Concetti attuali nella gestione dell'insufficienza cardiaca

Concetti attuali nella gestione dell'insufficienza cardiaca di Madhur Yadav, Rajeev Bansal!

Leggi questo articolo per conoscere i concetti attuali nella gestione dell'insufficienza cardiaca. L'insufficienza cardiaca è una sindrome clinica in cui il cuore non è in grado di pompare sangue sufficiente per soddisfare i fabbisogni metabolici del corpo alle normali pressioni di riempimento, purché il ritorno venoso al cuore sia normale.

Introduzione e definizione:

L'insufficienza cardiaca è una sindrome clinica in cui il cuore non è in grado di pompare sangue sufficiente per soddisfare i fabbisogni metabolici del corpo alle normali pressioni di riempimento, purché il ritorno venoso al cuore sia normale. La disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (LV) non esiste, quando la frazione di eiezione (EF) è inferiore al 45 per cento. Di solito è associato ad un aumento compensatorio del volume diastolico, indipendentemente dal fatto che siano presenti o meno sintomi o limitazioni delle funzioni.

Insufficienza diastolica ventricolare disfunzione isolata è presente quando il cuore non è in grado di rilassarsi adeguatamente durante la diastole e può essere dovuto ad una parete ventricolare ispessita (ipertrofica), cardiomiopatia infiltrativa o tachicardia. L'insufficienza cardiaca congestizia (CHF) denota una sindrome con sintomi e segni complessi e variabili tra cui dispnea, aumento di affaticabilità, tachipnea, tachicardia, crepitazioni polmonari, cardiomegalia, galoppo ventricolare ed edema periferico.

Perché dovremmo trattare l'insufficienza cardiaca?

L'insufficienza cardiaca è una condizione comune che affligge 4, 8 milioni di persone negli Stati Uniti, con 400.000 - 700.000 nuovi casi in sviluppo ogni anno. Approssimativamente 1.5 - 2.0 per cento della popolazione ha insufficienza cardiaca e la prevalenza aumenta al 6-10 per cento nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni.

Venti milioni di pazienti hanno una disfunzione asintomatica della funzione cardiaca e sono suscettibili di sviluppare sintomi di insufficienza cardiaca nei prossimi 1-5 anni. L'insufficienza cardiaca è l'unico disturbo cardiovascolare maggiore che sta aumentando in termini di incidenza e prevalenza. Nonostante l'aumento della vigilanza offerta dalle cure ospedaliere, un terzo dei pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca viene riammesso entro 90 giorni.

Quasi 250.000 pazienti muoiono di conseguenza (diretti o indiretti) di insufficienza cardiaca ogni anno. Il numero di morti per insufficienza cardiaca è aumentato di 6 volte negli ultimi 40 anni. Il rischio di morte è del 5-10% all'anno in pazienti con sintomi lievi e aumenta del 30-40% all'anno in pazienti con malattia avanzata. Il costo del ricovero per insufficienza cardiaca è doppio rispetto a tutte le forme di cancro.

Meccanismo di insufficienza cardiaca:

È importante notare che i sintomi del paziente sono correlati a CHF, laddove la sopravvivenza del paziente è correlata al progressivo deterioramento del miocardio in fallimento. In caso di insuccesso ci sarebbe una disfunzione della pompa o disfunzione del miocardio.

L'insulto iniziale al cuore (lesione ischemica) porta a cambiamenti successivi, nella geometria del ventricolo sinistro e questo processo è noto come rimodellamento ventricolare (VR), che è progressivo e porta alla disfunzione ventricolare e fallimento. Possibili meccanismi con cui il deterioramento progressivo del cuore della causa di sovraccarico è descritto nella figura 1.

Lo schema degli eventi che porta allo sviluppo dei sintomi nell'insufficienza cardiaca congestizia sono delineati nella figura 2.

I meccanismi compensativi nello scompenso cardiaco possono essere discussi in termini di:

un. Sistema nervoso autonomo

b. Reni

c. Endotelina-1

d. Arginina vasopressina

e. Neuropeptide atriale e cerebrale

f. Le prostaglandine

g. Consegna di ossigeno periferico

h. Metabolismo anaerobico

Valutazione del paziente:

I principali obiettivi sono: -

(a) Identificare la natura e la gravità dell'anormalità cardiache.

(b) Caratterizzare la natura e la gravità della limitazione funzionale dei pazienti

Natura e gravità dell'anormalità cardiache:

un. È richiesta una storia completa e un esame fisico.

b. Eco Doppler bidimensionale; questo aiuta a determinare se l'anormalità primaria è pericardica, miocardica o endocardica e se miocardica sia primaria che sistolica o diastolica.

c. Mostra anche la valutazione quantitativa della geometria delle dimensioni, lo spessore e l'anormalità del movimento della parete regionale del ventricolo destro, del ventricolo sinistro e l'evoluzione quantitativa della struttura pericardica, valvolare e vascolare.

d. Altri test sono fatti

(a) Ventricolografia di radionuclidi

(b) Radiografia del torace (ingrossamento cardiaco, congestione polmonare, malattia polmonare intrinseca).

(c) Un ECG a 12 derivazioni (infarto miocardico precedente, ipertrofia ventricolare sinistra, malattia miocardica diffusa o danno cardiaco).

(d) Arteriografia coronarica (lesioni ed estensione dell'ostruzione delle arterie coronarie).

(e) Tomografia ad emissione di positroni (studi di vitalità miocardica)

(£) Biopsia miocardica (solo mezzo per confermare una malattia infiammatoria o infiltrativa)

Natura e gravità della limitazione funzionale:

I pazienti con insufficienza cardiaca presentano tipicamente dispnea o affaticamento (o entrambi) a livelli di sforzo ben tollerati in quelli senza insufficienza cardiaca. La gravità dei sintomi è misurata dalla scala introdotta dalla New York Heart Association (NYHA).

Ai pazienti vengono assegnate da 1 a 4 classi funzionali, a seconda del grado di sforzo; necessario per suscitare sintomi di insufficienza cardiaca.

Classe I: sintomi a un'attività esterna insolita

Classe II: sintomi all'attività ordinaria

Classe III: sintomi all'attività indoor

Classe IV: sintomi a riposo.

Presenza e gravità della ritenzione di liquidi:

Il paziente viene esaminato per il suo peso corporeo e la valutazione viene effettuata per il grado di distensione venosa giugulare (la sua risposta alla compressione addominale), la gravità della presenza di congestione dell'organo (specialmente nei polmoni e nel fegato) e l'entità dell'edema periferico nelle gambe, nell'addome e area protetta. Questa valutazione gioca un ruolo fondamentale nel determinare la necessità di una terapia diuretica. I pazienti devono essere considerati adeguatamente trattati solo quando è stato fatto ogni sforzo per migliorare il loro stato clinico e stabilizzare la loro malattia di base.

Altre anomalie fisiologiche:

I pazienti con insufficienza cardiaca manifestano una varietà di anomalie emodinamiche, neuro-umorali ed elettro-fisiologiche che possono essere rivelate da test specializzati. La cateterizzazione destra del cuore può dimostrare una bassa gittata cardiaca e pressioni di riempimento ventricolare destra e sinistra elevate.

Analisi di campioni di sangue possono mostrare un aumento dei livelli di fattori ormonali vasocostrittore e vasodilatatore, tra cui noradrenalina, renina e angiotensina, vasopressina, ecc. Il monitoraggio elettrocardiografico ambulatorio può dimostrare frequenti e complessi atriali e; aritmie ventricolari. Test elettrocardiografici invasivi possono rivelare gravi disturbi del ritmo dopo la stimolazione elettrica.

Prevenzione dell'insufficienza cardiaca:

Questo può essere fatto prevenendo la lesione iniziale, la sua ulteriore progressione e prevenendo il deterioramento post-lesione.

Prevenzione della lesione iniziale:

Gli interventi che riducono la probabilità del danno cardiaco iniziale, ovvero che controllano i fattori di rischio coronarico (ipertensione, iperlipidemia e fumo) possono ridurre il rischio di insufficienza cardiaca e morte.

Prevenzione di ulteriori lesioni:

Nei pazienti con infarto miocardico acuto, l'uso della strategia di riperfusione (trombolisi o angioplastica) e di un antagonista neuroormonale (ACEI e / o beta bloccante) può ridurre la mortalità, specialmente nei pazienti con una precedente lesione del miocardio.

Prevenzione del deterioramento del post infortunio:

Nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra a seguito di una lesione recente o remota, l'uso di un antagonista neuroumorale (ACEI o beta bloccanti) può ridurre il rischio di morte e lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Il blocco neuroumorale combinato (ACEI e beta bloccanti) può produrre benefici complementari.

Trattamento:

Misure generali per la gestione dell'insufficienza cardiaca:

(i) Misure per ridurre il rischio di una nuova lesione cardiaca:

(a) Modifiche dello stile di vita che includono, Cessazione del fumo, Riduzione del peso nel paziente obeso.

(b) Controllo dell'ipertensione, dell'iperlipidemia e del diabete mellito e

(ii) Misure per mantenere il bilancio dei fluidi:

Limitare l'assunzione giornaliera di sale in misura moderata, ovvero meno di 3 grammi al giorno e il peso deve essere misurato giornalmente per rilevare il verificarsi precoce della ritenzione di liquidi.

(iii) Misure per migliorare il condizionamento fisico:

Pazienti con insufficienza cardiaca; non dovrebbe essere istruito a limitare la loro attività fisica, ma dovrebbe essere incoraggiato a impegnarsi in moderati livelli di esercizio per prevenire o invertire il decondizionamento fisico.

(iv) Misure raccomandate in pazienti selezionati:

Questi includono:

(1) Controllo della risposta ventricolare in pazienti con fibrillazione atriale o altre tachicardie sopraventricolari.

(2) Anticoagulazione in pazienti con fibrillazione atriale o precedente evento embolico.

(3) Rivascolarizzazione coronarica in pazienti con angina (e in pazienti con ischemia ma percutabile del miocardio).

(v) Misure farmacologiche da evitare:

Questi includono:

(i) Uso di agenti antiaritmici per sopprimere aritmie ventricolari asintomatiche

(ii) Uso della maggior parte degli antagonisti del calcio

(iii) Uso di agenti antinfiammatori non-stadiodali.

(vi) Altre misure raccomandate:

Questi dovrebbero includere:

a) Immunizzazione con influenza e pneumococco e

(b) Chiudere la sorveglianza ambulatoriale per rilevare le prime prove del deterioramento clinico.

Farmaci usati nell'insufficienza cardiaca:

un. diuretici

b. Inibitori degli enzimi di conversione dell'angiotensina

c. Beta Adrenergic Receptor Blockers

d. Digitale

e. Hydralazine- Nitrate Combination

f. Blokers del recettore dell'angiotensina

g. Antagonisti di aldosterone

h. Calcio antagonisti

io. Terapia antiaritmica

j. anticoagulanti

K. Pazienti ambulatoriali per via endovenosa positiva ambulatoriale

Per comprendere l'effetto di vari agenti farmaco-terapeutici nell'insufficienza cardiaca, è necessario avere un'idea delle azioni fisiologiche e farmacologiche dei recettori delle catecolamine. In questo articolo l'uso di b-bloccanti (BB) e bloccanti dei recettori dell'angiotensina (ARB) nell'insufficienza cardiaca congestizia sarebbe discusso in dettaglio. I BB sono emersi come un forte contendente per l'uso a lungo termine a causa di risultati favorevoli negli studi più recenti in pazienti di CHE

Beta bloccanti dei recettori adrenergici:

Il beneficio clinico delle BB nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica è stato segnalato per la prima volta da Waagstein et al (1975) in sette pazienti con cardiomiopatia dilatativa (CMP). Le BB agiscono interferendo con le azioni di un sistema neuro-ormonale endogeno principalmente, sistema nervoso simpatico.

L'attivazione simpatica può aumentare i volumi e la pressione ventricolare causando vasocostrizione periferica e compromettendo l'escrezione di sodio da parte dei reni. L'attivazione simpatica provoca anche aritmie aumentando l'automaticità delle cellule cardiache, aumentando l'attività innescata nel cuore e promuovendo lo sviluppo dell'ipokaliemia ".

Attraverso la stimolazione della crescita e dello stress ossidativo in cellule terminalmente differenziate, la norepinefrina (NE) può innescare la morte cellulare programmata (apoptosi). Tutti questi effetti sono mediati dall'azione sui recettori adrenergici Alpha -1, Beta-1 e Beta-2.

Sono stati sviluppati tre tipi di BB:

(1) Quelli che inibiscono selettivamente i recettori Beta-1 (Metoprololo e Bisoprololo)

(2) Quelli che inibiscono entrambi i recettori Beta 1 e Beta 2 (Propanololo e Bucindololo)

(3) Quelli che inibiscono i recettori Adrenergici Beta-1, Beta-2 e Alpha-1 (Carvedilolo)

Diversi beta-bloccanti hanno dimostrato di essere efficaci negli studi clinici controllati, ma al momento solo il carvedilolo è stato approvato per la gestione dello scompenso cardiaco cronico da parte della FDA statunitense. La tabella 2 presenta un confronto delle proprietà farmacologiche delle BB e la tabella 3 confronta le proprietà anti-adrenergiche di BB e ACE-inibitori (ACEI).

Possibili meccanismi con cui BB migliora la funzione ventricolare in Chronic CHF:

1. Up-regulation dei recettori B.

2. Azione diretta contro il miocardio contro la tossicità della catecolamina.

3. Migliorata capacità dei nervi simpatici noradrenergici di sintetizzare norepinefrina,

4. Riduzione del rilascio di norepinefrina dalle terminazioni nervose simpatiche.

5. Diminuzione della stimolazione di altri sistemi vasocostrittori tra cui renina-angiotensina aldosterone, vasopressina ed endotelina.

6. Potenziamento del sistema Kalikrein-Kinin e vasodilatazione nazionale (aumento della bradichinina)

7. Effetti antiaritmici che aumentano la soglia di fibrillazione ventricolare.

8. Protezione contro l'ipokaliemia indotta da catecolamina.

9. Aumento del flusso sanguigno coronarico riducendo il ratto cardiaco e migliorando il tempo di perfusione diastolica; possibile dilatazione coronarica con vasodilatatore-bloccante B

10. Ripristino della funzione anormale del baroriflesso

11. Prevenzione dell'ipertrofia del muscolo ventricolare e rimodellamento vascolare

12. Effetti antiossidanti (carvedilolo?)

13. Passaggio da acido grasso libero a metabolismo dei carboidrati (miglioramento dell'efficienza metabolica)

14. Vasodilatazione (es. Bucindololo, carvedilolo)

15. Effetto anti-apoptosi

16. Contributo atriale sinistro migliorato al riempimento ventricolare sinistro.

Gli studi successivi hanno mostrato che mentre si inizia il trattamento i bloccanti B esercitano effetti emodinamici negativi, in realtà migliorano la frazione di eiezione ventricolare sulla somministrazione cronica.

Effetti sui sintomi Qualità della vita e capacità di esercizio:

I rapporti osservazionali e gli studi controllati hanno mostrato i benefici di B Blockers sui sintomi, la capacità di esercizio, la funzione ventricolare, l'attività neuro-umorale e la mortalità in CHF. Gli studi con farmaci selettivi beta-1 incluso metoprololo e bisoprololo hanno mostrato un miglioramento dei sintomi. Il livello di beneficio dipende più dalla portata della disabilità prima del trattamento. Carvedilolo ha dimostrato di migliorare i sintomi e la tolleranza all'esercizio nei pazienti con insufficienza cardiaca.

Effetti sulla progressione della disfunzione ventricolare e CHF:

La terapia a lungo termine con BB ha mostrato un miglioramento della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) di circa il 5-8 per cento rispetto al placebo. L'aggiunta di BB a pazienti che ricevono ACEI non solo attenua la disfunzione ventricolare sinistra, ma anche in alcuni casi può effettivamente invertire il rimodellamento che accelera il processo di insufficienza cardiaca.

Dopo 3-6 mesi di terapia con BB, si osservano riduzioni sia nei volumi sistolici che diastolici. I miglioramenti nella funzione sistolica che si verificano con la terapia con beta-bloccanti che dura più di tre mesi non sono solo sostenuti, ma sono anche migliorati dalla terapia continuata.

Effetti sulla mortalità in CHF:

Lo studio con Metoprololo in cardiomiopatia dilatativa (MDC) ha mostrato una riduzione del 34% del rischio di morte e / o di un trapianto di cuore in 383 pazienti. Nel primo studio sul bisoprololo per insufficienza cardiaca (CIBIS 1) 641 pazienti con cardiomiopatia ischemica o non ischemica sono stati trattati con bisoprololo per una media di 23 mesi. Il risultato del trattamento è stato una riduzione non significativa del 20% della mortalità (p = .22) e il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è diminuito del 34%.

Allo stesso modo in CIBIS II in cui 2647 pazienti con; insufficienza cardiaca da moderata a grave sono stati avviati su Bisoprololo o placebo in aggiunta alla media convenzionale della terapia fino a 16 mesi. C'era una riduzione del 34% della mortalità, una diminuzione del 20% del rischio di ospedalizzazione per qualsiasi motivo e una diminuzione del 32% del rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.

Nel metoprololo CR / XL, il trial interventistico randomizzato nei pazienti con cardiomiopatia ischemica o non ischemica (3991) con insufficienza cardiaca moderata e severa (MERIT-HF) è stato trattato con metoprololo in aggiunta alla terapia convenzionale per 6-20 mesi .

I dati preliminari sono stati associati a una riduzione del 35% della mortalità. Inoltre, sia la morte improvvisa sia la morte per scompenso cardiaco progressivo sono state significativamente ridotte del 41% e del 49% rispettivamente. Nel programma di studio sugli intagli di sterile multi-Center negli Stati Uniti (1094 pazienti) monitorati in modo prospettico da un singolo comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza, raccomandata la cessazione anticipata dello studio a causa della riduzione della mortalità del 65%.

In uno studio sull'insufficienza cardiaca da lieve a moderata, condotto in Australia e Nuova Zelanda, alla terapia convenzionale sono stati aggiunti 415 pazienti con cardiomiopatia intestinale ischemica o non ischiatica (fino a 50 mg / die) per una media di 19 mesi. Il rischio di progressione clinica è diminuito del 26%. Inoltre, la terapia con carvedilolo è stata associata alla diminuzione del 23% del rischio di ospedalizzazione per qualsiasi motivo.

Indicazioni per Betablockers:

(a) Pazienti con insufficienza diastolica

(b) Pazienti con insufficienza sistolica (EE <40%)

(i) Asintomatico

(ii) NYHA Classe II, III, IV

(d) Pazienti stabili nelle precedenti 4-8 settimane

Controindicazioni per l'uso di beta-bloccanti:

(a) Malattia broncospastica, tuttavia, i BB selettivi possono essere provati a basse dosi.

(b) bradicardia sintomatica o blocco cardiaco avanzato

(d) Pazienti con un'alta probabilità di essere trattati con un agente ionotropico positivo per il supporto circolatorio.

(e) In particolare il trattamento non deve essere iniziato in un paziente che ha un'insufficienza cardiaca acutamente scompensata, compresi quelli che

(i) hanno una significativa ritenzione di liquidi che richiede la diuresi intensiva.

(ii) stanno ricevendo terapia endovenosa per insufficienza cardiaca

(iii) Richiedere il ricovero per i pazienti cardiopatici.

Inizio e manutenzione del trattamento:

un. Il trattamento viene iniziato a dosi molto basse, se possono essere somministrate dosi più elevate tollerate. Dovrebbe essere fatto uno sforzo per raggiungere le dosi target, ma a causa dell'alto beneficio dovrebbero essere mantenute anche basse dosi, se non sono tollerate alte dosi.

b. Durante i periodi di peggioramento clinico se il paziente manifesta un lieve o moderato peggioramento, è ragionevole continuare i BB mentre sono fatti sforzi per raggiungere la stabilità clinica ottimizzando l'uso di diuretici e inibitori dell'asso.

c. Quali BB da utilizzare: Metoprololo, Bisoprololo, Carvedilolo, Bucindololo e Labetalolo? Questa domanda viene posta frequentemente.

Tutti hanno mostrato benefici di sopravvivenza indipendentemente dalle differenze nelle loro proprietà farmacologiche. Pertanto, sembra che l'effetto di blocco beta sia il principale responsabile dei benefici osservati. Carvedilolo come ulteriore proprietà anti-ossidante.

Il trial in corso su larga scala, ad esempio il Carvedilolo o il Metoprololo, European Trial (COMET), che confronta gli effetti di sopravvivenza di Carvedilolo e Metoprololo in più di 3000 pazienti con insufficienza cardiaca cronica trattati fino a quattro anni. I risultati di questo studio saranno disponibili entro il 2001.

Il COPERNICUS STUDY (Carvedilol Prospective Randomized Cumvative Survival Trial) in cui 18.000 pazienti con grave insufficienza cardiaca si occuperanno dell'uso di BB con Carvedilolo. Il trattamento della CHF ha acquisito una nuova visione con l'uso di farmaci che prevengono o inibiscono la disfunzione e il rimodellamento progressivo del VS attraverso il blocco neuroumorale. Il ruolo delle BB in questo aspetto è stato ampiamente dimostrato dalle sperimentazioni cliniche.

Ora vengono usati come terapia standard nei pazienti che rimangono sintomatici nonostante il trattamento con ACE-inibitori e diuretici. Anche loro sono utilizzati in pazienti con grave (NYHA-IV) e risultati sono stati gratificati.

L'analisi attuale mostra che il carvedilolo ha un meccanismo attraente ma complesso, con proprietà principalmente beta-bloccanti e vasodilatatorie, che lo rende molto utile nei pazienti con CHE Inoltre Carvedilolo ha una proprietà antiossidante che è benefica nel prevenire l'apoptosi e migliorare l'effetto cardioprotettivo di questo farmaco.

Antagonisti del recettore dell'angiotensina II:

Un approccio alternativo per inibire l'azione dell'angiotensina II nei pazienti con insufficienza cardiaca è l'uso di farmaci che bloccano i recettori dell'angiotensina II. Questi agenti sono stati sviluppati sulla base del presupposto che l'interferenza con un sistema renina-angiotensina senza inibizioni della chinasi avrebbe prodotto tutti gli effetti di ACE inibizione senza il rischio di reazioni avverse causate da questi.

Diversi antagonisti del recettore dell'angiotensina II sono stati approvati dalla FDA per il trattamento dell'ipertensione. Esiste un'esperienza limitata negli studi controllati su pazienti con insufficienza cardiaca. Nello studio ELITE (Valutazione di Losartan negli anziani) 722 pazienti di età superiore a 65 anni con insufficienza cardiaca a causa di un ischemico o; cardiomiopatia non ischemica sono stati randomizzati a Losartan (fino a 50 mg al giorno) e Captopril (fino a 150 mg al giorno) che sono stati aggiunti alla terapia convenzionale per 48 settimane.

Entrambi i farmaci hanno avuto cambiamenti simili nella funzionalità renale, ma il trattamento con Losartan è stato associato a un rischio di morte inferiore del 46%, ma nessuna differenza tra i due sulla frequenza di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca o per il rischio combinato di morbilità e mortalità.

Analogamente, nello studio RESOLD (valutazione randomizzata delle strategie per la disfunzione ventricolare sinistra) non è emersa alcuna differenza significativa nella capacità di esercizio o nel rischio di eventi cardiaci nei pazienti trattati con candesartan, enalapril o la combinazione.

Numerosi studi multicentrici (ELITE II, Val HeFT CHARM) sono attualmente in corso per valutare l'efficienza dei bloccanti del recettore dell'angiotensina sulla sopravvivenza, quando usati come sostituti come additivi degli ACE-inibitori. Non ci sono prove convincenti che gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II siano equivoci o superiori agli ACE-inibitori nel trattamento dell'insufficienza cardiaca. Pertanto, non devono essere utilizzati in quei pazienti con insufficienza cardiaca che non hanno un precedente uso di ACE-inibitore e non devono essere sostituiti per l'ACE-inibitore in pazienti che tollerano l'ACE-inibitore senza difficoltà.

Sono raccomandati solo a quei pazienti che sviluppano gravi effetti avversi come angioedema e tosse intrattabile, tuttavia gli effetti collaterali sono simili all'ACE inibitore come ipotensione, peggioramento delle funzioni renali e ipopotassiemia.

Antagonisti di aldosterone:

Uso di agenti che bloccano gli effetti dell'aldosterone, ad esempio lo spironolattone, e che inibiscono l'azione del sistema renina-angiotensina nei pazienti con insufficienza cardiaca. Anche se la terapia a breve termine con ACE inibizione e antagonisti dell'angiotensina II può abbassare i livelli circolanti di aldosterone, ma tale soppressione è se il mantenimento durante il trattamento a lungo termine non è chiaro.

Pertanto, il blocco dell'azione di aldosterone può non solo esercitare diversi effetti favorevoli sull'equilibrio di sodio e potassio, ma può anche ridurre il rischio di progressione dell'insufficienza cardiaca, come risulta evidente dallo studio RALE (studio di valutazione randomizzato con Aldactone).

In questo studio 1663 pazienti di cardiomiopatia ischemica / non ischemica con insufficienza cardiaca (recente o attuale classe IV) di follow-up per 24 mesi mediante aggiunta di spironolattone fino a 25 mg / al giorno o placebo al trattamento convenzionale.

Questo è stato associato con una riduzione del 27% della mortalità, una diminuzione del 36% del ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca, una riduzione del 22% del rischio combinato di morte o ospedalizzazione per qualsiasi motivo. Il trattamento è stato ben tollerato tranne che per la comparsa di ginecomastia nell'8-9% dei pazienti.

L'uso di basse dosi di spironolattone deve essere preso in considerazione in pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca recenti o in corso di IV classe oltre al trattamento convenzionale per insufficienza cardiaca. Sono in corso trial per nuovi agenti che possono alterare, inibire o ritardare il processo di insufficienza cardiaca e migliorare le possibilità di sopravvivenza dei pazienti cardiopatici.

Alcuni nuovi agenti sono stati studiati in studi clinici come:

un. I nuovi approcci diuretici includono gli antagonisti diretti dell'aldosterone (eplerenone) e l'aggiunta di spironolattone ai diuretici dell'ansa per massimizzare la protezione cardio.

b. Nei pazienti con insufficienza cardiaca Omapatrilat ha dimostrato di essere più efficace nel migliorare i sintomi e ridurre il rischio combinato di morte e ospedalizzazione rispetto all'ACE-inibitore Lisinopril (studio IMPRESS).

c. Un farmaco inotropico. L'agente sensibilizzante del calcio Levosimenden è in corso di valutazione in studi clinici.

d. Sono stati studiati tre antagonisti del recettore della vasopressina (VAPTANS).

e. Inibitori multipli dell'endotelina (Bosenten ecc.) Sono in corso di valutazione in pazienti con CHE

f. Fattore di crescita endoteliale VEGF-Vascolare per alleviare l'intolleranza all'esercizio secondario all'insufficienza cardiaca iniettando VEGF nei muscoli scheletrici.

g. Citochine, fattore di necrosi tumorale: la proteina di fusione TNF-R (ETANERCEPT) - viene utilizzata negli studi clinici in pazienti con scompenso cardiaco avanzato. Studi preliminari suggeriscono che entanercept supporterà le citochine cardio-infiammatorie IL-IB e IL-6, aumentando le citochine anti-infiammatorie IL-10. Questi effetti sembrano essere associati a un miglior funzionamento clinico e alla regressione del rimodellamento ventricolare, citochine IL- 10 è stato usato con successo per trattare la miocardite virale.

h. Il peptide natriuretico del cervello - usato con somministrazione ripetuta come terapia per CHE

io. Con nuove sperimentazioni e nuovi agenti la futura gestione dello scompenso cardiaco sembra essere molto brillante e sperare che sia possibile ridurre la morbilità e la mortalità e il frequente ricovero in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia di qualsiasi causa sia ischemica che non ischemica.