Diagnosi della tubercolosi: un problema insormontabile

Diagnosi di tubercolosi, un problema insormontabile / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Questo articolo fornisce una panoramica sulla diagnosi di tuberclosi come un problema insormontabile.

Introduzione:

Quest'anno più persone moriranno di tubercolosi rispetto a qualsiasi altro anno nella storia. La tubercolosi uccide più giovani e adulti di qualsiasi altra malattia infettiva. Quest'anno, due o tre milioni di persone moriranno di tubercolosi. Quasi tutti i decessi per tubercolosi sono prevenibili. Questo è possibile con una chemioterapia efficace, intimamente connessa al raggiungimento di una diagnosi corretta.

Sebbene il gold standard per la diagnosi di TBC sia la dimostrazione di AFB mediante esame colturale o di striscio, questo è possibile solo in pochissimi casi di tubercolosi particolarmente extra-polmonare. Anche con la tubercolosi polmonare, a volte un clinico deve fare affidamento sulle sue capacità piuttosto che su un rapporto positivo, nonostante la disponibilità di nuove tecniche, la maggior parte delle quali sono state deludenti e inadatte all'uso clinico di routine.

Così, si finisce per iniziare la chemioterapia anti-tubercolare basata quasi empiricamente su una miriade di risultati, che sono anche lontanamente non correlati alla dimostrazione effettiva di AFB. È ragionevole pensare, se possiamo escogitare criteri per la diagnosi di TBC con un ragionevole grado di accuratezza (come definito, probabile o improbabile), in modo da cambiare i criteri per ATT da empirico a obiettivo.

Questo argomento, che è il risultato di diverse opinioni provenienti da diversi campi (medicina, patologia, microbiologia e chirurgia), esaminerà il problema della diagnosi della tubercolosi, in particolare della varietà extra-polmonare. Ogni partecipante è stato presentato con una serie di domande solo come una serie di linee guida per l'elaborazione della propria opinione nella discussione successiva.

Punto di vista del medico:

Le domande?

(a) Come medico, quali tipi di tubercolosi incontrate oltre alla tubercolosi polmonare?

(b) In quanti dei vostri casi di varie forme di tubercolosi isolate l'AFB (striscio diretto e coltura)?

(d) Qual è la base del trattamento in questi casi?

(e) Questa base può essere utilizzata per sviluppare un sistema di punteggio per la diagnosi di tubercolosi polmonare?

Non è improprio dire che la tubercolosi è probabilmente il pane e il burro di ogni medico di famiglia, e ad oggi non si limita ai poveri e ai malnutriti. Colpisce anche i ben nutriti e i ricchi e qui le manifestazioni sono diverse da ciò che abbiamo conosciuto fino ad ora.

Questo è anche il gruppo che soffre di casi atipici extra-polmonari, che possono essere difficili da diagnosticare. Esempio di tali casi includerebbe FUG (febbre di origine sconosciuta), tubercolosi di ossa e articolazioni, tubercolosi del SNC, tubercolosi pericardica, tubercolosi addominale, tubercolosi genitale, solo per citarne alcuni.

In questi tipi di tubercolosi, anche nei migliori centri, i tassi di isolamento sono estremamente bassi. Questo probabilmente non importa in un paese sviluppato, dove la tubercolosi costituisce una percentuale molto piccola di stati patologici, ma ci preoccupa enormemente, perché la mancanza di criteri oggettivi crea problemi. Da un lato, può ritardare l'istituzione del trattamento in un caso reale, simultaneamente; può portare a un eccesso di trattamento. Personalmente ritengo che non sia fuori luogo provare e utilizzare il vasto materiale clinico che

Dal punto di vista di un patologo:

Le domande?

(a) Con quale frequenza vedi la tubercolosi in campioni patologici?

(b) Quanti di questi esemplari mostrano effettivamente bacilli acidi veloci?

(d) Con quale frequenza dichiari positivamente la tubercolosi senza dimostrazione di AFB?

(e) Pensi che sia necessario o opportuno attendere la dimostrazione di AFB per una malattia come la TBC, che può causare una distruzione diffusa e irreparabile, che è spesso dovuta a una reazione immunitaria piuttosto che all'AFB?

(f) Possiamo evolvere patologicamente un'alternativa alla dimostrazione di AFB, basata su un sistema di punteggio per diversi risultati sull'istopatologia in base alla loro importanza e specificità relativa?

(g) In caso affermativo, può suggerire un tale sistema di punteggio per i risultati patologici?

"Il capitano di tutti questi uomini della morte" rimane un titolo adatto alla tubercolosi. Questa malattia è ancora il singolo più grande killer, un terzo della popolazione mondiale è stata infettata. Clinicamente, la tubercolosi polmonare è la forma comune di malattia incontrata. Il patologo tuttavia vede principalmente la malattia extra-polmonare. campioni citologici quali citologia esfoliativa e fine dell'aspirazione e tessuto operato chirurgicamente.

In circa il 18% degli aspirati citologici la diagnosi offerta è la tubercolosi o suggestiva della malattia. Il sito più comune di coinvolgimento è il linfonodo. Altri siti includono ossa e articolazioni, masse addominali, pelle ed epididimo. Il venticinque per cento delle effusioni - pleurico / peritoneale proviene da pazienti con tubercolosi.

Nella patologia chirurgica solo circa il 2% dei tessuti inviati ha un'eziologia tubercolare. Tra questi la tubercolosi intestinale è più frequente. Altri siti sono l'osso, la pelle, il linfonodo e l'endometrio. Le risposte tissutali in citologia e istopatologia sono comparabili. La linfadenite tubercolare illustra meglio i modelli morfologici visti.

Sono stati osservati tre tipi di schemi di reazione del tessuto:

(1) Infiammazione prevalentemente granulomatosa in uno sfondo reattivo,

(2) granulomi con necrosi e

(3) Necrosi da sola.

La positività AFB più elevata è osservata nella citopatologia rispetto all'istopatologia. Il pattern 1 mostra raramente la positività della AFB Granulomi con necrosi [pattern 2] e necrosi da sola [pattern3] mostrano una alta positività AFB di fino al settantasette percento. Gli strisci necrotici [modello 3], che sono negativi all'AFB, devono essere sottoposti a studi colturali.

Una diagnosi suggestiva di tubercolosi viene fatta in assenza di AFB quando i modelli morfologici visti sono 1 o 2. Il grado di fiducia aumenta in presenza di AFB. La colorazione positiva di AFB nell'istopatologia è inferiore all'1%. Qui una diagnosi di tubercolosi viene spesso formulata sulla base dei soli schemi morfologici.

L'esclusione di simulatori come la malattia fungina o parassitaria viene effettuata anche attraverso l'analisi dei modelli di reazione dei tessuti. Uno striscio diretto positivo di espettorato o aspirato per AFB con risultati appropriati sulla patologia / presentazione clinica / quadro radiologico può servire come prova presuntiva di tubercolosi, che dovrebbe essere seguita dal trattamento.

Lo striscio diretto non può identificare specificamente l'AFB come patogeno o altro, quindi una diagnosi definitiva di tubercolosi può essere fatta solo mediante isolamento e identificazione dei micobatteri da un campione clinico in coltura.

I metodi di coltura convenzionali richiedono da 4 a 8 settimane per stabilire una diagnosi. Altre tecniche per la diagnosi rapida come i test di amplificazione diretta possono dare risultati in 5-6 ore. Il principale svantaggio di questi ultimi è un risultato positivo anche quando i micobatteri sono non vitali, costo esorbitante e fattibilità solo nei centri di cura terziari.

È probabile che il 50% dei pazienti con strisci diretti negativi per AFB sia positivo alla cultura. I micobatteri atipici possono anche essere identificati dalla coltura; in uno studio questi sono stati osservati nel 6% dei pazienti immunocompromessi.

L'isolamento di M. tuberculosis per cultura è, il gold standard per la diagnosi di tubercolosi, tuttavia è improbabile che la semplicità dello scroto diretto per AFB nell'espettorato, nell'FNA o nel materiale chirurgico nel punto di accesso alle cure mediche sia superata cultura o altra tecnica sofisticata.

Microbiologo e diagnosi di tubercolosi:

Le domande?

(a) Quanti dei campioni di espettorato ricevuti da voi dimostrano o crescono AFB?

(b) Oltre all'espettorato, quanto spesso mostri o sviluppi l'AFB da altri campioni che ricevi?

(d) Pensi che la disponibilità del sistema Bactec possa migliorare i tassi di coltura per AFB?

(e) Come microbiologo, pensi che la TB dovrebbe e può essere diagnosticata senza dimostrazione di AFB?

(f) Sei consapevole di quanti dei tuoi casi che sono negativi per AFB trattati da tubercolosi da parte dei medici?

(g) Pensi che con una migliore coesione possa essere possibile evolvere un sistema di punteggio per facilitare la diagnosi di TBC in assenza di AFB?

Il dipartimento di microbiologia riceve circa 6000 campioni da sospetti casi di tubercolosi polmonare appartenenti a tutte le fasce d'età. Circa il 75% di questi campioni dal gruppo della tubercolosi polmonare comprende espettorato, aspirato gastrico, liquido pleurico e lavaggio bronco-alveolare, la cui distribuzione è rispettivamente dell'85, 10, 3 e 2%.

Quasi tutti gli aspirati gastrici appartengono al gruppo di età pediatrica, dove i campioni di espettorato provengono da pazienti adolescenti e adulti. Circa il 15% dei campioni di espettorato inviati al laboratorio dimostrano e / o sviluppano l'AFB mediante l'esame convenzionale di striscio (colorazione ZN) e coltura (crescita su LJ medio).

I restanti 25% di campioni da sospetti casi di tubercolosi extra-polmonare comprendono biopsie endometriali (60%), pus (20%), urina (10%), fluido ascitico (7%) e pochi campioni ciascuno di linfonodo aspirato, biopsia cutanea, liquido cerebrospinale, liquido pericardico, midollo osseo e sperma rappresentano il restante 3%.

Le AFB sono dimostrate e / o coltivate con metodi convenzionali in circa il 7-15% di questi campioni, ad es. In pus (15%), biopsia endometriale (7%), fluido ascitico (8%), urina (5%), linfa nodo aspirato (20%) e occasionalmente nei campioni rimanenti. Di seguito sono riportati l'interpretazione e le modalità raccomandate per segnalare le macchie da un microbiologo (tabella 1).

La misurazione radiometrica rapida della crescita batterica rimane la provincia di alcuni centri privilegiati. La crescita viene rilevata in 2 - 12 giorni misurando la quantità di CO ₂ radioisotopica liberata durante la crescita e il metabolismo dei micobatteri presenti nel mezzo liquido. È una tecnica altamente sensibile e aggiungendo ulteriori test ad esso per una rapida conferma degli isolati per M. Tuberculosis, la specificità è stata anche aumentata notevolmente.

Tuttavia, ha i suoi svantaggi intrinseci, vale a dire la costosa strumentazione e manutenzione, l'incapacità di osservare la morfologia delle colonie e l'individuazione di colture miste, la crescita eccessiva da parte di contaminanti, la necessità di smaltimento di materiali radioattivi e l'uso esteso di aghi. In generale, le tecniche di coltura (convenzionali e radiometriche) sono più sensibili rispetto allo smear examination. Le colture possono rilevare solo 10 - 100 microrganismi per ml di campione mentre 5000-10.000 microrganismi per ml di espettorato sono necessari per essere rilevati mediante esame di striscio.

Il gold standard per la diagnosi di tubercolosi confermata è mediante dimostrazione di AFB in striscio e / o coltura. Ciò non solo consentirebbe di confermare la diagnosi, ma anche la cultura e la sensibilità aiuterebbero a dimostrare il modello di resistenza. Tuttavia, i casi probabili o sospetti devono essere sempre trattati dal medico in base al giudizio clinico e alle indagini di supporto.

Cosa pensa e fa il chirurgo?

Le domande?

(a) Quali sono i tipi di tubercolosi che un chirurgo può vedere più spesso?

(b) Quanto spesso svolgi un ruolo attivo nella diagnosi della tubercolosi e in quali tipi di malattia?

(d) Pensi che questi risultati perioperatori possano essere formulati in un sistema di punteggio che può essere applicato alla diagnosi di tubercolosi?

(e) Pensi che un chirurgo possa svolgere un ruolo più attivo nella diagnosi e nella gestione della tubercolosi e in che modo?

Opinione 1:

Sebbene la tubercolosi presenti in tutti i travestimenti, i tipi comunemente riscontrati da un chirurgo includono la tubercolosi addominale (incluso genitourinario), linfonodo, varietà ano-rettale o presentazione sotto forma di grumi e masse. Il chirurgo solitamente viene coinvolto accidentalmente in situazioni di emergenza dove si imbatte in una sorpresa operativa o clinica.

Poiché convenzionalmente viene stabilita la diagnosi di tubercolosi dopo aver ottenuto alcune prove istologiche / citologiche o batteriologiche, a volte viene coinvolto un chirurgo per prelevare il campione da alcuni siti inaccessibili. Questo potrebbe essere sotto forma di alcune procedure chirurgiche diagnostiche come laparoscopia diagnostica o laparotomia e la biopsia di escissione / incisione dove la FNAC è in conclusione.

Lo scenario è diverso nelle due situazioni sopra descritte. In situazioni di emergenza di solito è una varietà di TB addominale che un chirurgo incontra in forma di ostruzione intestinale o perforazione con o senza coinvolgimento peritoneale.

In assenza di qualsiasi evidenza istologica, citologica o batteriologica, l'aspetto lordo dei visceri colpiti, altri reperti per-operatori e soprattutto, il grado di sospetto in aggiunta all'intuizione del chirurgo contribuisce alla diagnosi. Questo, a sua volta, gioca un ruolo significativo nel decidere il tipo e l'estensione della chirurgia.

Il; pratica vecchia di lasciarsi trasportare dalla nozione che la tubercolosi, essendo uno stigma del terzo mondo, sia la causa se non dimostrata diversamente a volte fa pagare caro il paziente Quindi, a dispetto di certe ovvie caratteristiche tubercolari grossolane, la sensibilità di questo "gross look diagnostic approach" " È variabile, soggettivo e ha bisogno di standardizzazione.

I risultati del libro di copia dell'addome tubercolare includono piccole stenosi passabili multiple, ulcere trasversali, linfoadenopatia mesenterica, oltre al peritoneo che è costellato di tubercoli multipli e presenza di fluido ascitico, ecc. L'elenco è lungo e in un dato momento solo alcuni dei queste caratteristiche possono essere trovate per soddisfare la nostra curiosità clinica.

Anche l'antica convinzione che sia sempre una singola patologia che dovrebbe spiegare l'intero quadro clinico ci ha deluso molte volte con la tubercolosi che accompagna la malattia principale. Ciò accade molto spesso con tumori maligni, quando la tubercolosi può confondere il quadro clinico.

La tubercolosi è una grande mimica deve essere stata la ragione per il rigido protocollo sulla dimostrazione obbligatoria di AFB prima di etichettare un paziente tubercolare. Detto questo, è abbastanza risaputo che la dimostrazione di AFB è possibile solo dal 5 al 40% dei casi (questo include prove condotte in India e all'estero).

La maggior parte di questi casi era di tipo polmonare, dove le possibilità sono più elevate. Con la recente epidemia di infezioni da HIV è il tipo extra-polmonare, che è tornato con la vendetta, e il chirurgo di solito incontra questa varietà. La dimostrazione di AFB di solito non è possibile anche se potrebbe essere desiderabile.

La diagnosi pre-operatoria è possibile solo dal 40 al 50 per cento dei casi, anche nel nostro paese dove la malattia è tutt'intorno. Indagini come la reazione a catena della PGR o della polimerasi anche se ragionevolmente sensibili hanno limiti di costo e letture fallaci una volta che il paziente ha preso ATT, anche per una settimana.

Pertanto, nella maggior parte dei casi la diagnosi di tubercolosi si basa su caratteristiche cliniche, alcune indagini ematologiche, indagini radiologiche, sia a raggi X (anche se la positività nelle forme polmonari extra può essere inferiore al 25%), studi di contrasto al bario e citologici (FNAC) ), risultati istologici o raramente batteriologici oltre al sospetto clinico del chirurgo curante. In un dato momento in un paziente affetto da tubercolosi, è raro trovare tutte le indagini conclusive.

Un chirurgo può svolgere un ruolo diagnostico molto attivo in situazioni in cui la diagnosi non è clinicamente ovvia. La scena sta cambiando rapidamente con la laparoscopia diagnostica e altre modalità diagnostiche minimamente invasive che sostituiscono la laparotomia diagnostica ecc .; quindi riducendo in modo significativo la morbilità.

I reperti laparoscopici tipici osservati in peritoneale e in altre forme di tubercolosi addominale sono considerati sufficienti per avviare ATT in attesa dell'arrivo del referto istologico. I risultati sono ampiamente standardizzati.

Termini come "terapia empirica" o sperimentazione terapeutica possono sembrare molto poco scientifici e dovrebbero idealmente essere sostituiti da un approccio diagnostico uniforme o standardizzato basato su risultati clinici e operativi alla luce di un alto indice di sospetto.

Questo dovrebbe prendere in considerazione la frequenza con cui un chirurgo fa varie osservazioni preoperatoriamente per-operatoria e mentre il paziente è in chemioterapia. Questo può assumere la forma di un sistema di punteggio che eviterà la prova terapeutica ciecamente data che ha le sue insidie.

La terapia empirica altera il decorso della malattia, ritardando così la diagnosi e confondendo il quadro istologico, ad esempio la possibilità di convertire un granuloma castrante in uno non-castrante, rendendo difficile la diagnosi differenziale dalla malattia di Crohn ecc.

A volte, questa può essere la causa di un ritardo mortale. Ma questo è solo un lato della medaglia per quanto riguarda l'India; dove nelle mani di un astuto clinico il processo terapeutico è un'arma molto sicura. L'intero concetto si basa sulla dura realtà che la tubercolosi è intorno a noi, ma non siamo in grado di dimostrare l'AFB come prova della malattia in più della metà dei pazienti.

È quindi obbligatorio organizzare l'intero approccio diagnostico in una sorta di sistema di punteggio, che includa tutti gli aspetti del processo patologico e soprattutto i reperti operativi lordi ed endoscopici / laparoscopici, facilitando così una diagnosi precoce con certezza e sicurezza. Ciò non solo aiuterebbe ad avviare il trattamento in anticipo, ma anche a stabilire un protocollo uniforme per quanto riguarda la diagnosi e la gestione, anche a livello di un medico residente, rendendolo quindi "una prova idiota" .

Opinione 2:

I problemi e le problematiche che circondano la diagnosi e il trattamento dell'infezione tubercolare e della malattia sono più complessi che mai. La diagnosi di tubercolosi nel contesto di presentazioni atipiche e non comuni e il trattamento della tubercolosi nel contesto di malnutrizione grave, farmaci scadenti, resistenza multi-farmaco e co-infezione da HIV possono essere difficili.

I tipi più comuni di infezione tubercolare riscontrati dal chirurgo sono la linfadenite tubercolare, la tubercolosi addominale (enterite tubercolare e peritonite tubercolare) e la tubercolosi genitourinaria. L'HIV e la tubercolosi e la MDR-TB sono le altre aree difficili che devono affrontare il chirurgo.

Nella linfadenite da tubercolosi, il ruolo di un chirurgo nella diagnosi è limitato a causa del facile accesso del linfonodo alla FNAC. Molto raramente, sarà necessaria una biopsia per escissione se un FNAC è inconcludente o se il gonfiore non regredisce con la terapia anti tubercolare. Tuttavia, è la tubercolosi dell'addome che presenta la sfida più scoraggiante per il chirurgo. I suoi sintomi aspecifici e il decorso prolungato non vengono rilevati per lunghi periodi, finché non presentano complicazioni chirurgiche potenzialmente letali.

Dolore addominale non specifico, alterazione delle abitudini intestinali (solitamente diarrea steatorrea cronica), anoressia, nausea, vomito, febbre bassa e perdita di peso sono alcuni dei sintomi usuali. I reperti fisici sono di solito assenti nelle prime fasi e nei casi avanzati possono mostrare una massa addominale del quadrante inferiore destro, ascite o anse intestinali dilatate.

Senza un alto indice di sospetto, la diagnosi di addome tubercolare è difficile. I risultati clinici e radiografici sono generalmente non specifici. La diagnosi definitiva richiede l'identificazione del bacillo tubercolare nel tessuto mediante striscio o coltura, o mediante istopatologia definitiva.

Laparotomia può mostrare stenosi dell'intestino tenue (spesso multiplo), massa ileocecale, ispessimento della parete intestinale infiammata, tubercoli sierici multipli, linfonodi ingrossati e casinanti, aderenze dense o ascite. Mentre i risultati intraoperatori sono altamente suggestivi, solo l'istopatologia concluderà la diagnosi.

In considerazione dell'elevata prevalenza di TBC polmonare extra in India, il chirurgo ha la responsabilità di diagnosticare tempestivamente tali casi e di trattarli in modo aggressivo. Qualsiasi paziente con sintomi addominali non specifici, in particolare dolore e diarrea steatorrhoica che durano più di due anni e che non rispondono al trattamento anti-amebico, dovrebbe essere fortemente sospettato di essere tubercolare, anche in assenza di sintomi polmonari o sistemici.

Un fattore importante che complica il trattamento in India è la diffusa povertà e malnutrizione della popolazione colpita, non solo diminuendo la resistenza del corpo all'infezione ma anche influenzando la compliance al trattamento.

L'elevato numero di pazienti con Koch addominale ma senza lesioni polmonari solleva il sospetto che il latte infetto sia un'importante fonte di infezione, soprattutto in considerazione della totale assenza di screening veterinario sui bovini da latte in India. Inoltre, poiché la tubercolosi gastrointestinale può precedere la diagnosi di AIDS da ben 7 anni, il test dell'HIV dovrebbe essere reso obbligatorio nei pazienti con TB polmonare extra. Sono state poste anche delle domande a un pediatra, un radiologo e uno specialista del torace e della tubercolosi, e speriamo di avere delle risposte durante il dibattito.