Tubercolosi epatobiliare: una vista ravvicinata

Tubercolosi epatobiliare - di Sanjeev Sachdeva, SK Sharma, Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Sudeep Kumar!

Questo articolo fornisce una visione ravvicinata della tubercolosi epatobiliare che può insorgere in pazienti senza coinvolgimento polmonare clinicamente evidente e in quelli con tubercolosi polmonare disseminata.

Introduzione e Classificazione:

Anche se l'infezione da Mycobacterium tuberculosis si trova più spesso in aree ben ossigenate del corpo come gli apici del polmone e della corteccia renale, influisce sul fegato in molti modi. Sulla base delle dimensioni, ci sono due forme di interessamento del fegato tubercolare. Il più comune, miliario, consiste in piccoli noduli con diametro da 0, 5 a 2 mm. Si trova nell'80-100% delle autopsie di pazienti con tubercolosi disseminata e nel 50-80% di tutti i pazienti che muoiono di tubercolosi polmonare cronica.

La tubercolosi epatica da miliari con coinvolgimento polmonare o gastrointestinale apparente minimo o nullo, è stata raramente riportata, ed è definita da Terry e Gunnar come la tubercolosi miliare "primaria" del fegato. La seconda forma chiamata coinvolgimento epatico macro-nodulare con noduli superiori a 2 mm è rara.

Ciò può verificarsi in pazienti senza coinvolgimento polmonare clinicamente evidente e in quelli con tubercolosi polmonare disseminata. Nel 1858, Bristowe fu il primo a descrivere questa forma di tubercolosi epatica. Questa forma è stata suddivisa in varie categorie: tubercoloma, tubercoli conglomerati, ascesso e tubercolosi del dotto biliare. Nel 1976, Zipser suggerì il termine "pseudotumorale" per questa forma di tubercolosi epatica a causa della somiglianza di queste lesioni con il cancro del fegato. I tubercolosi possono essere solitari o multipli. Rolleston e McNee classificarono la tubercolosi epatica in forme miliare e locali.

Con la modifica, può descrivere più chiaramente le varie forme di tubercolosi epatica come segue:

1. Tubercolosi epatica del miliario:

(A) Forma diffusa:

È associato a TB miliare o polmonare. Questa è la forma più comune di "coinvolgimento epatico" e si verifica in quasi tutti i pazienti con tubercolosi miliare.

(B) Forma nodulare:

È anche associato alla disseminazione sistemica di bacilli tubercolari, ma risulta in grandi tubercoli conglomerati o ascessi tubercolari del fegato.

2. Tubercolosi epatica locale:

(A) Forma diffusa:

Il coinvolgimento del fegato disseminato si verifica con questo tipo, ma con una tubercolosi extra-epatica minima e senza evidenza polmonare di tubercolosi.

(B) Forma nodulare:

Questo tipo è estremamente raro ed è caratterizzato da tubercoli che si coalizzano per formare grandi tumori come tubercolosi o ascessi, senza alcuna evidenza di tubercolosi extra-epatica.

Tuberidemia epatica Alvarez classificata come:

1. Forma Miliare:

Questo fa parte di una TB miliaria generalizzata; e di solito non ha segni o sintomi rilevanti per il fegato.

2. Malattia granulomatosa (epatite tubercolare):

Questa forma di TB epatica presenta febbre non spiegata, ittero lieve (in alcuni casi), con o senza epatomegalia; mostra granuloma che gira su biopsia epatica; e migliora con la terapia anti-tubercolare.

3. TB epatica localizzata (con segni e sintomi rilevanti per il tratto epatobiliare):

(i) senza coinvolgimento del dotto biliare, per includere noduli solitari o multipli, tubercoloma e ascesso epatico tubercolare, e

(ii) Con il coinvolgimento del dotto biliare che causa ittero ostruttivo, sia per ingrossamento dei linfonodi che circondano i dotti biliari o effettivi processi tubercolari nell'epitelio duttale che producono stenosi infiammatorie.

Il termine "tubercolosi epatobiliare" si riferisce alla forma localizzata di TB epatica ed è un'entità clinica distinta con caratteristiche cliniche caratteristiche e aspetto grossolano del fegato, con o senza coinvolgimento del tratto biliare. Le due principali condizioni da differenziare dalla tubercolosi locale del fegato sono ascesso epatico di altra eziologia e malignità. Altre diagnosi differenziali comprendono sifilide, actinomicosi, sarcoidosi, cisti idatidea, fascioliasi, ascariasis e schistosomiasi.

Etiopatogenesi ed epidemiologia:

La TB epatobiliare, come altre forme polmonari e gastrointestinali extra di tubercolosi, è dovuta alla tubercolosi di M. L'organismo raggiunge il tratto epatobiliare per via ematogena, da un'infezione tubercolare dei polmoni (che può essere attiva o inattiva) attraverso l'arteria epatica. In alcuni casi, l'infezione potrebbe raggiungere il fegato attraverso la vena porta, soprattutto se vi è concomitante tubercolosi gastrointestinale. Il bacillo tubercolare può anche raggiungere il fegato per diffusione linfatica. È stata anche menzionata la rottura di un linfonodo tubercolare nella vena porta.

La TBC epatica primaria da sola è probabilmente rara, perché anche se non ci sono evidenze cliniche o radiologiche di tubercolosi altrove, la TBC polmonare viene scoperta durante l'autopsia nella maggior parte dei pazienti deceduti per tubercolosi epatica isolata. La rarità della forma localizzata può essere dovuta a una bassa tensione di ossigeno nel fegato, che inibisce la crescita dei bacilli tubercolari. La tubercolosi epatobiliare è comune nelle Filippine e tra i pazienti filippini all'estero. Leader ha descritto questa condizione più frequentemente nei bambini, e in vari gruppi razziali con poca immunità naturale alla tubercolosi, come ad esempio i negri e gli Igoroti.

Alvarez e Carpio nel loro studio hanno riscontrato una preponderanza maschile di 2: 1 con la maggioranza entro 11-50 anni e con un'incidenza di picco nella seconda decade in entrambi i sessi. La maggior parte della TB epatica localizzata riportata in letteratura si verifica nella fascia di età compresa tra 30 e 50 anni. La vera incidenza di tubercolosi epatica locale isolata è difficile da valutare, ma sembra essere rara.

In Sudafrica, comprendeva l'1, 34% di tutte le forme epatiche di tubercolosi da 296 casi consecutivi osservati tra il 1955 e il 1981. La tubercolosi epatobiliare può essere vista più comunemente nei pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e il decorso della malattia può essere insolitamente aggressivo nei pazienti con AIDS. L'infezione intracellulare da Mycobacterium avium si trova comunemente in pazienti con AIDS e può coinvolgere il fegato.

Caratteristiche cliniche:

Le caratteristiche cliniche della TB epatobiliare comprendono febbre, brividi, perdita di peso, anoressia, malessere, dolore addominale ed epatomegalia. Presentazioni rare includono diarrea, ittero, ascite, splenomegalia, xantomatosi e caratteristiche suggestive di ipertensione portale. I pazienti con tubercoloma isolato isolato tendono ad avere più segni focali con gonfiore addominale e dolore. I grandi tubercoli del fegato possono essere clinicamente silenti. In una serie riportata da Alvarez e Carpio, l'epatomegalia era presente nel 96%.

Era nodulare nel 55 per cento simulando il cancro al fegato e tenera nel 36 per cento simulando ascesso epatico. Splenomegalia e ascite erano presenti rispettivamente nel 25% e nel 9%. Un segno citato da Bockus è uno sfregamento per attrito dovuto alla presenza di numerosi tubercoli nella capsula epatica. L'ittero si incontra raramente nella tubercolosi epatobiliare. Potrebbe essere presente a intermittenza. Come sintomo, è stato osservato solo nel 13% dei casi in una serie riportata da Oliva, et al.

Può essere:

(a) epatica extra, a causa dell'ampliamento dei linfonodi localizzati al periduttale, al legamento epatoduodenale, al dotto comune distale e alle regioni porta epati, o

(b) Intraepatico, a causa della malattia del parenchima epatico. L'ittero può essere lieve, moderato o grave. La maggior parte dei casi è da lieve a moderata. L'ittero grave generalmente implica l'ostruzione extra-epatica.

Funzioni di laboratorio e ausili diagnostici:

I risultati della funzionalità epatica nella TB epatobiliare non sono specifici e quindi non diagnostici. La struttura della tubercolosi epatica pseudotumorale è simile a quella delle lesioni del fegato "occupanti lo spazio". I livelli sierici di ALT e AST sono solitamente normali o minimi. L'ALP sierica è moderatamente aumentata. Mentre l'albumina sierica è diminuita, la globulina sierica è aumentata e il tempo di protrombina leggermente prolungato. L'iperbihrubinemia, se presente, è lieve. Le normali funzioni epatiche non escludono la tubercolosi epatobiliare.

In una serie (Alvarez e Carpio), l'ALT sierica è aumentata del 35%, AST del 35% e ALP del 75%. Il rapporto tra globulina e albumina è stato invertito nell'81 per cento. Funzionalità epatiche compromesse sono state osservate più comunemente nei pazienti itterici. Nella stessa serie, le anomalie dei raggi X del torace e la calcificazione epatica su radiografie addominali sono state osservate rispettivamente nel 65% e 49%, e le pellicole di scout dell'addome hanno mostrato anomalie nell'86% dei casi, con evidenza di ingrossamento del fegato nel 75 per cento.

Tecniche di imaging:

Le scansioni colloidali di tecnezio-sulfa hanno lasciato il posto all'ecografia, alla tomografia computerizzata (TC) e alla risonanza magnetica (MRI). Le scansioni epatiche mostrano i tubercolosi come aree di deficit dell'etichettatura, mentre sugli ultrasuoni sono viste come masse ipoecogene (se non c'è calcificazione). Le scansioni TC mostrano queste lesioni come masse a bassa densità o non esaltanti; mentre entrambe le immagini pesate T1 e T2 della risonanza magnetica mostrano come aree di bassa intensità del segnale (se non ci sono calcificazioni, emorragie o fibrosi all'interno di queste lesioni).

L'ecografia o l'aspetto TC dei tubercolosi epatici ricorda la neoplasia primaria o metastatica. Le calcificazioni all'interno dei tubercolosi possono essere rilevate prima dall'ecografia piuttosto che dalle radiografie semplici. I dotti intraepatici dilatati possono essere dimostrati mediante ultrasuoni.

L'ERCP o la colangiografia transepatica percutanea (PTC) può essere utilizzata per localizzare il sito di ostruzione nel tratto biliare. Inoltre, ERCP o PTC possono fornire campioni di bile aspirato per studi di micobatteri (striscio e coltura). Studi su radionuclidi, ecografia, TC o risonanza magnetica, sia singolarmente che in combinazione, non possono fornire una diagnosi definitiva di TB epatica. La diagnosi definitiva si basa sull'esame istologico e batteriologico della tubercolosi.

Studi istologici e batteriologici:

La biopsia epatica percutanea non guidata è più utile per la forma miliare della tubercolosi epatica e della malattia granulomatosa tubercolare del fegato. Nella forma localizzata della TB epatica, la biopsia epatica guidata (USG, TC o laparoscopica) produce un tasso di successo più alto. Il tasso di successo di stabilire una diagnosi di TB epatobiliare con biopsia non guidata è del 67% rispetto al 92% per la diagnosi laparoscopica e quasi al 100% quando combinato con una biopsia epatica guidata. Istologicamente, il risultato del granuloma castrante nel campione di biopsia epatica è considerato diagnostica della tubercolosi se non dimostrata diversamente

Tuttavia, è stato segnalato occasionalmente anche nella brucellosi, nella coccidioidomicosi e nella malattia di Hodgkins, tuttavia la presentazione clinica è diversa. Alvarez, et al., Ha riscontrato granulomi casualmente riportati nel 67% dei casi. I reperti istopatologici nella biopsia epatica possono includere infiltrazione infiammatoria non specifica (prevalentemente linfocitica in natura), iperplasia delle cellule focali di Kupffer, granulomi (con o senza caseazione), fibrosi (di solito minima e generalmente localizzata nel portale e aree periportali), alterazione grassa, focale necrosi da epatociti e persino corpi ialini liberi.

La macchia e la coltura AFB sono necessarie per confermare positivamente la diagnosi. La presenza di AFB nel campione di biopsia epatica è patognomonica, ma si riscontra solo nello 0-35% dei casi. La resa di coltura positiva per Mycobacterium tuberculosis è molto più bassa. I bacilli acido-rapidi (AFB) sono più prevalenti nei campioni con caseation rispetto a quelli con granulomi epitemaidali non castrati. In caso di ascesso epatico tubercolare, la dimostrazione di AFB negli strisci pus aspirati o nella coltura può confermare la diagnosi.

A volte può essere necessaria la diagnosi istopatologica o la cultura della demolizione della parete di ascesso. Alcantara-Payawal et al. Hanno sviluppato un test della reazione a catena della polimerasi (PGR) per l'identificazione di Mycobacterium tuberculosis in campioni di biopsia epatica con una diagnosi di TB epatobiliare. Hanno riportato un tasso di successo del 100% per quelli con diagnosi definitiva di tubercolosi (quelli con granuloma scatenante) e una percentuale di successo del 78% per quelli con diagnosi presuntiva di epatobania TB, con una positività complessiva della PGR dell'88%.

Questo era favorevolmente più alto rispetto al metodo convenzionale (AFB e coltura) dello 0-12%. Diaz et al. Hanno riportato una sensibilità della PGR del 100% nei campioni di biopsia epatica positiva alla coltura di Mycobacterium tuberculosis e del 58% in campioni di biopsia epatica che mostravano granulomi casualmente. Questi autori hanno riportato una specificità del 96%. Set di primer che possono essere utilizzati nel dosaggio PGR includono IS 6110 - primer specifici (che non sono specifici per specie) e 40p - primer specifici, che sono specifici per specie Mycobacterium tuberculosis.

Laparoscopia:

Prima della disponibilità di USG e GT, la laparoscopia era il principale ausilio diagnostico per visualizzare le lesioni sulla superficie del fegato e ottenere una biopsia epatica a visione diretta. L'aspetto laparoscopico può essere descritto come bianco, bianco gessoso, talvolta gessoso, con noduli irregolari di varie dimensioni, alcuni dei quali ricordano le masse tumorali. In combinazione con la biopsia epatica a visione diretta, la diagnosi di tubercoloma del fegato è stata stabilita nel 100% dei casi.

Diagnosi:

La diagnosi di TB epatobiliare in aree / paesi endemici deve essere considerata in qualsiasi paziente con dolore cronico al quadrante superiore destro associato all'epatomegalia, specialmente se accompagnato da febbre e perdita di peso. La presenza di una TBC polmonare associata alla radiografia del torace aiuterà la diagnosi, ma una radiografia del torace negativa non esclude la diagnosi.

La presenza di un fegato nodulare ingrossato e duro, soprattutto se presente per più di un anno, favorirà la diagnosi di TB epatobiliare piuttosto che di neoplasia. La presenza di calcificazioni sparse in una radiografia addominale piana sarà, probabilmente, dovuta alla TB. La biopsia epatica stabilirà la diagnosi se si osservano granulomi casinanti.

Per confermare la diagnosi di un granuloma non castrato sarebbe necessario un AFB e / o coltura positiva per il Mycobacterium tuberculosis. L'identificazione di Mycobacterium tuberculosis da parte di PGR ha più successo rispetto al metodo convenzionale (AFB e coltura). Nei pazienti con tubercolosi epatobiliare con ittero ostruttivo recidivante cronico, l'uso di PTG o ERGP localizzerà il sito di ostruzione biliare.

Trattamento:

Il trattamento per i pazienti non itterici è principalmente medico, sotto forma di trattamento anti-tubercolare (ATT) e misure generali di supporto. La chirurgia o il drenaggio percutaneo possono essere di aiuto aggiuntivo in pazienti con ascessi freddi, tubercolosi o bacilli acido-atipici veloci, sebbene tali misure siano raramente necessarie.

La durata di ATT è generalmente di 1 anno. Per i pazienti con ittero ostruttivo, oltre all'uso di ATT, la decompressione biliare deve essere eseguita mediante posizionamento di stent durante ERCP, drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD) o mediante decompressione chirurgica laddove possibile.

Prognosi:

Con una terapia efficace la prognosi è buona, i pazienti diventano febbrili entro poche settimane e la risoluzione dei noduli epatici è generalmente completa in 6-9 mesi. Alvarez e Carpio hanno riportato una buona risposta nel 67% dei casi di tubercolosi epatobiliare trattati con ATT da solo. Gli stessi autori hanno riportato una mortalità complessiva del 12% nella loro serie, nonostante la terapia anti-tubercolare.

Buone risposte cliniche sono state riportate anche nell'ascesso tubercolare del fegato dopo l'aspirazione dell'ascesso più ATT. Con l'uso del saggio PGR per Mycobacterium tuberculosis, potremmo, in futuro, avere un modo per misurare la risposta al trattamento anti-tubercolare, che ci consentirà di valutare la durata del trattamento per la TB epatobiliare.