Approccio integrato all'epilessia e alla sua gestione

Epilessia e sua gestione - Approccio integrato di HL Gupta, Rajneesh Monga!

Leggi questo articolo per conoscere l'approccio integrato all'epilessia e alla sua gestione.

Introduzione:

L'epilessia è un gruppo di disturbi (tabella 1) caratterizzato da anomalie ricorrenti e parossistiche croniche nell'attività elettrica del cervello che causano disturbi nell'attività motoria, nella coscienza o nella sensazione. L'epilessia si riferisce a un fenomeno clinico piuttosto che a una singola entità di malattia. L'entità del problema può essere giudicata dai tassi di prevalenza stimati dallo 0, 5 al 2%, di cui lo 0, 23 allo 0, 65% ha una malattia attiva.

La popolazione più frequentemente colpita è nella sua età prescolare, anche se l'aumento dell'incidenza si verifica in 15-24 anni di età e dopo 65 anni. Tenendo presente la proporzione considerevole della popolazione afflitta e lo stigma sociale associato al disturbo, i pianificatori sanitari dovrebbero integrare la gestione con la riabilitazione sociale ed economica dei malati.

Meccanismo:

La diffusione dell'attività elettrica tra i neuroni corticali è normalmente limitata. Durante un attacco, ampi gruppi di neuroni vengono attivati ​​ripetutamente e iper sincrono. C'è un fallimento del contatto sinaptico inibitorio tra i neuroni. Il grippaggio parziale è un'attività elettrica limitata all'area della corteccia con un pattern clinico riconoscibile. Questa attività può diffondersi per generare attività epilettica in entrambi gli emisferi e quindi un attacco generalizzato. Questo spread è chiamato generalizzazione secondaria del sequestro parziale.

Eziologia:

Sebbene la maggior parte dei casi di epilessia siano tali per cui non è possibile identificare la causa, i paesi in via di sviluppo hanno una percentuale più elevata di casi di epilessia secondaria o sintomatica. Lesioni alla nascita e ipossia neonatale a causa della mancanza di un'adeguata assistenza prenatale e ostetrica e di disturbi infettivi come la meningoencefalite contribuiscono a una maggiore incidenza di epilessia in età avanzata. In un paese in cui le due ruote sono un modo di trasporto comune, l'epilessia post-traumatica può contribuire in modo significativo alle crisi sintomatiche ed è ampiamente prevenibile (tabella 2).

Classificazione:

È imperativo determinare il tipo di sequestro per stabilire l'eziologia, la strategia di gestione dei piani e la prognosi. Nel 1981, la International League Against Epilepsy (ILAE) pubblicò una versione modificata della Classificazione internazionale dei sequestri epilettici (Tabella 3).

Diagnosi e investigazione:

La storia di un testimone è della massima importanza. In un paziente che si presenta con un singolo attacco lo stress dovrebbe essere:

un. Differiscilo da un evento parossistico, ad es. Sincope ecc. (Tabella 4)

b. Determinare la causa del sequestro identificando i fattori di rischio e gli eventi precipitanti.

c. Decidi se sono necessari anticonvulsivanti per la malattia di base.

Electro Encephalo Graphy (EEG):

L'EEG rimane una delle indagini importanti per la diagnosi di epilessia sebbene abbia dei limiti. Non dimostra né confuta la diagnosi di epilessia, ma presta un notevole supporto alla diagnosi se si osservano anomalie definite. Dovrebbe essere eseguito dopo un primo adattamento. Un EEG può essere normale durante l'intervallo interictale.

Durante un sequestro l'elettroencefalogramma è invariabilmente anormale. In genere mostra fuoco corticale o spike generalizzato e attività delle onde. L'attività spike e wave a 3 Hz è specifica per l'epilessia da microrganismi. Le registrazioni EEG seriali non sono indicate nella gestione di un paziente di epilessia.

TC e RM Imaging:

Quasi tutti i pazienti con crisi di nuova insorgenza devono essere sottoposti a uno studio di imaging cerebrale. È stato dimostrato che la risonanza magnetica è superiore alla TC nella rilevazione di lesioni cerebrali associate all'epilessia sebbene la TC resti ancora un test di screening ragionevole per valutare le lesioni di massa in un epilettico. I bambini con una storia non ambigua e l'esame che suggerisce disturbi benigni generalizzati come l'assenza di epilessia non devono essere sottoposti a screening radiologico.

Le procedure di imaging funzionale come la tomografia ad emissione di positroni (PET) e la tomografia computerizzata ad emissione di fotoni singoli (SPECT) sono tecniche utili per valutare alcuni pazienti con crisi mediche refrattarie. Queste tecniche di imaging sono costose e a causa dei vincoli sulle risorse non possono essere ampiamente disponibili nel nostro paese. Pertanto la strategia deve essere concepita per utilizzare in modo ottimale le indagini specializzate.

Trattamento:

La terapia per un paziente di epilessia è multimodale e include:

un. Trattamento della condizione sottostante che causa o contribuisce a convulsioni.

b. Soppressione di crisi ricorrenti mediante terapia o intervento chirurgico anticonvulsivo.

c. Affrontare le questioni psicologiche e sociali.

La maggior parte delle convulsioni è auto-limitante e si è detto che raramente è l'adattamento pericoloso, ma il luogo in cui si verifica. Le misure di emergenza durante i sequestri mirano a garantire che il paziente soffra meno danni e che le vie respiratorie siano mantenute durante il sequestro prolungato e lo stato post-ictale. Qualsiasi forma di bavaglio orale o di contenzione fisica causa frequentemente lesioni. Se vi è il sospetto di ipoglicemia, è necessario prelevare il sangue per misurare la glicemia e somministrare glucosio per via endovenosa.

Terapia anticonvulsivante:

È disponibile una varietà di farmaci che singolarmente o in combinazione possono controllare le convulsioni. Sono indicati nelle crisi ricorrenti quando viene confermata la diagnosi clinica.

I principi della terapia antiepilettica:

1. Considerare la decisione: devono essere somministrati farmaci antiepilettici.

2. Scegli un farmaco:

Tenere conto:

un. tipo di crisi

b. età

c. possibilità di gravidanza

d. interazioni farmacologiche

e. costo

3. Dare solo sulla droga, tranne in situazioni insolite

4. Iniziare il farmaco in modesta dose

5. Informare e istruire il paziente riguardo a:

un. Dose, effetti avversi, modifiche pianificate del dosaggio

b. Necessità di conformità.

6. Monitorare i progressi:

un. Frequenza delle crisi

b. Effetti collaterali indesiderati di droghe

c. Monitorare i livelli ematici

d. Informare la data e il programma per la revisione

7. Determina la politica, della cessazione del trattamento.

Sia le crisi parziali che quelle generalizzate sono gestite con farmaci antiepilettici di prima linea in dose crescente per 2-3 mesi (tabella 5). Se il controllo delle crisi non è raggiunto con un singolo farmaco al dosaggio massimo consentito e una buona compliance del paziente, diventa necessario passare a un altro farmaco di prima linea. Il paziente viene continuato con il primo farmaco e il nuovo farmaco aggiunto (tabella 6). Una volta aggiustata la dose del secondo antiepilettico per ottenere una diminuzione della frequenza delle crisi e / o un livello ematico nel suo intervallo terapeutico, il primo farmaco si assottiglia per un periodo di circa 6 settimane.

Problemi speciali riguardanti la gestione:

Ritiro di droga:

L'epilessia può rimanere in remissione con una terapia appropriata. Il ritiro della droga è talvolta possibile, ma ha successo solo nel 59% dei casi in cui viene tentata. Non esiste un modo sicuro per determinare la durata ottimale del trattamento. L'uso non necessario di anticonvulsivanti è indesiderabile a causa degli effetti collaterali. La domanda è su quando ritirare la droga. Uno studio del Medical Research Council (Regno Unito) raccomanda l'interruzione della terapia dopo un periodo libero da crisi di 2 anni. Il 59% dei pazienti è rimasto libero da convulsioni rispetto al 78% di quelli ancora in terapia.

I predittori per una risposta favorevole alla remissione erano:

un. Periodo libero da crisi più lungo

b. Uso precedente di un solo farmaco antiepilettico

c. Assenza di crisi tonico-cloniche.

Il modo migliore per ritirare gli anticonvulsivanti negli adulti non lo sa; il MRC ha utilizzato i decrementi ogni 4 settimane come segue:

un. fenitoina: 50 mg

b. Fenobarbital: 30 mg

c. Carbamazepina: 100 mg

d. Valproato: 200 mg

e. Primidone: 125 mg

f. Etosuccimide: 250 mg

Epilessia e gravidanza:

Se si verificano convulsioni in gravidanza, si pensi che potrebbe essere l'eclampsia. L'epilessia de-novo è rara in gravidanza. Effettua circa lo 0, 5% delle donne in età fertile. La frequenza delle crisi durante la gravidanza aumenta nel 25% delle donne, diminuisce del 22% e rimane invariata nei restanti.

Il rischio complessivo di malformazioni fetali aumenta di 2-3 volte al 5% negli epilettici sul singolo farmaco anticonvulsivante. Le malformazioni sono più comuni se si prende più di un anticonvulsivo, con dosi più elevate e se un fratello è già malformato. I difetti del tubo neurale sono più comuni con carbamazepina e valproato di sodio. Fenitoina e fenobarbital causano malattie cardiache congenite e labbro leporino.

Enfasi speciale:

un. Mira solo a un farmaco.

b. I livelli di fenitoina plasmatici liberi possono rimanere uguali nonostante un livello di legame ridotto.

c. Somministrare un supplemento di acido folico 5 mg / die prima del concepimento

d. Supplemento di vitamina K 20 mg / giorno a madre da 36 settimane.

e. Dare vitamina K al bambino alla nascita.

f. I neonati possono soffrire di astinenza da barbiturici a circa 11s settimana se non allattati al seno.

g. Può essere necessario un aggiustamento della dose per via parenterale del farmaco aumentata suscettibilità t6 durante l'assunzione di bagni post-natali.

h. L'allattamento al seno può essere continuato.

Epilessia e contraccezione:

Gli anticonvulsivanti, che inducono enzimi (carbamazepina, fenitoina e fenobarbital) riducono l'efficacia della pillola contraccettiva orale. Dovrebbe essere usata una pillola combinata con almeno 50ug di estrogeni o dovrebbe essere usato un metodo contraccettivo di IUCD o barriera.

Trattamento neurochirurgico:

Indicazioni per l'intervento chirurgico per il trattamento dell'epilessia includono convulsioni incontrollate con un focus chiaramente definito di attività elettrica anormale. Diversi approcci chirurgici sono disponibili, l'epilessia del lobo temporale refrattaria più comunemente eseguita.

L'amputazione del lobo temporale anteriore ha comunemente mostrato la sclerosi temporale mediale, che si è aggiunta alla nostra conoscenza dell'epilessia del lobo temporale. I pazienti sintomatici con focolai epilettogeni quali angioma o cicatrice da una lesione penetrante possono trarre beneficio da un intervento chirurgico. Il posizionamento sterotassico di lesioni nella sostanza bianca ritenute portatrici di scariche epilettiche specialmente di talamo e campi subtalamici di Forey ha avuto un discreto successo.

Riabilitazione:

Consideriamo l'impatto della diagnosi di epilessia sulla società. L'impatto sulla famiglia dipende dal tipo di convulsioni e dall'età di esordio. L'apparizione di convulsioni in giovane età evoca preoccupazioni molto più gravi tra i genitori rispetto ai sintomi simili negli anziani.

Quelli con attacchi epilettici si annunciano nel modo più drammatico. Gli attacchi focale o jacksoniano, che sono relativamente banali all'inizio, possono non causare abbastanza preoccupazioni rispetto al primo che porta a ritardare le indagini e il trattamento.

La reazione immediata della famiglia in tutti i casi è di intensa ansia. L'atteggiamento successivo dipende dalla forza dei legami familiari e varia da un estremo di eccessiva preoccupazione e di eccessiva protezione a uno di rifiuto. Entrambi gli atteggiamenti fanno credere al malato che non è normale e può portare al ritiro sociale. La cosa ideale per una famiglia non è mostrare la loro preoccupazione, ma offrire supporto in modo che lo sviluppo della personalità del paziente sia normale.

L'impatto sul singolo paziente varia con l'età. Un bambino, sebbene incapace di comprendere le implicazioni a lungo termine della malattia, può benissimo osservare l'atmosfera di preoccupazione intorno a lui. Un adulto può percepire la malattia come una minaccia alla vita normale e indipendente senza colpa sua e può persino portare al suicidio. È compito del medico curante rassicurare l'individuo e la famiglia. La narrazione dei tassi di prevalenza della malattia farà capire al paziente che ce ne sono molti come lui.

La società deve essere fatta per rendersi conto che l'epilessia è un sintomo e non una malattia in sé e le nozioni comuni sull'incurabilità sono mal fondate. Questo è importante perché i vicini e i conoscenti spesso raccontano storie terrificanti di morte e disastri che coinvolgono la malattia, oppure evitano la compagnia di epilettici e esacerbano il senso di colpa e disperazione nel paziente e nella sua famiglia.

Il problema speciale riguardante i giovani epilettici è la loro educazione. Le scuole spesso rifiutano l'ammissione a loro o l'atteggiamento degli insegnanti e degli altri studenti nello scoraggiamento, così il bambino non riesce a realizzare il suo pieno potenziale accademico.

Va sottolineato che non è richiesta alcuna scuola o formazione speciale per gli epilettici. Una performance al di sotto della media è spesso il risultato di droghe o frequenti assenze da scuola rese necessarie dalla visita di malattia al medico e non a causa di facoltà mentali subnormali. Guadagnarsi da vivere è attualmente un problema affrontato dagli epilettici. La situazione è aggravata dalla crescente disoccupazione. Ad eccezione di alcune situazioni in cui la sicurezza pubblica potrebbe essere messa in pericolo, i lavori non dovrebbero essere negati a loro per motivi di salute.

Una terapia appropriata per un buon controllo delle crisi, la diffusione della consapevolezza della malattia sia tra i pazienti che tra i membri della società, l'offerta di sostegno familiare e sociale e la sicurezza del lavoro porteranno gli epilettici nella corrente sociale. Il contributo di questa considerevole porzione di manodopera potrebbe essere utilizzato per la costruzione della nazione.