Strategie di gestione e tendenze future della lebbra

Strategie di gestione e tendenze future della lebbra - di Vibhu Mendiratta

Strategie di gestione della lebbra:

io. Trattamento della malattia.

ii. Trattamento delle reazioni.

iii. Trattamento di vari problemi correlati alla lebbra.

iv. Gestione di casi resistenti e recidive.

v. Gestione delle deformità.

VI. Gestione degli aspetti psicosociali.

Trattamento della malattia e reazioni:

I vari regimi terapeutici raccomandati sono i seguenti:

1. Mono-terapia:

Dapsone o Clofazimina sono gli unici farmaci adatti per la monoterapia. Rifampic non è una buona scelta in quanto l'emergenza di ceppi resistenti di Mycobacteria leprae è piuttosto precoce. La durata della monoterapia è dettagliata nella tabella 1.

Gli svantaggi della monoterapia includono un alto grado di resistenza al dapsone, sia primario che secondario e una durata molto lunga del trattamento. Tuttavia, nelle aree a disponibilità limitata di farmaci diversi da dapsone / clofazimina, la mono terapia continua a essere in uso.

2. Terapia multi-farmaco (MDT):

Il fondamento logico di MDT nella lebbra ha un'analogia con il trattamento della tubercolosi.

Gli scopi di MDT includono:

io. Interruzione della trasmissione dell'infezione ed eliminazione di tutti i micobatteri lepri vitali dal corpo in breve tempo

ii. Prevenzione delle recidive

iii. Prevenzione della resistenza ai farmaci e

iv. Prevenzione delle deformità.

Pertanto i farmaci battericidi vengono usati in combinazione e questo riduce le possibilità di evoluzione dei mutanti che sono resistenti a uno qualsiasi dei farmaci in combinazione. La terapia di combinazione dovrebbe quindi consistere in 2 o più farmaci efficaci e tutti i farmaci devono agire sull'organismo con diversi mezzi, quindi le probabilità di resistenza ai bacilli a tutti e tre i farmaci sarebbero quindi trascurabili.

Idealmente, il regime farmacologico deve essere completamente supervisionato per assicurare una buona compliance del paziente. Questo non è fattibile, ma può essere possibile una supervisione parziale dell'assunzione di farmaci a intervalli di un mese. L'OMS (1988) ha raccomandato tre regimi per la malattia pauci-bacillare (PB) e multi-bacillare (MB) (tabella 2)

I criteri per decidere quale terapia multi-farmaco deve essere data si basano su un esame di striscio fessurato, per esempio la dimostrazione di un singolo bacillo meriterebbe MB-MDT e lo striscio con fessura negativa sarebbe dato a PB-MDT, (WHO 1988). I casi bacillari di Pauci che completano sei segmenti mensili di terapia raccomandati dall'OMS entro un periodo di 9 mesi o casi di MB che completano i segmenti minimi di 24 mesi per i casi di MB entro un periodo di 36 mesi sono considerati conformi e hanno ricevuto una terapia adeguata.

Si raccomanda inoltre un periodo di 5 anni con una valutazione precoce (clinica, batteriologica) per i pazienti affetti da MB e una volta all'anno per 2 anni per i casi di PB. Al paziente viene chiesto di tornare immediatamente se vi sono segni di ricaduta o reazione (raccomandazioni OMS - 1988).

Trattamento delle reazioni:

(a) Reazione di tipo I:

Visto nel gruppo borderline cioè (tipo BT, BB e BL) di lebbra è mediato dall'immunità mediata da cellule di tipo IV (CMI). C'è un miglioramento del CMI in modo naturale o dopo l'inizio della MDT e clinicamente può apparire con neurite e / o ulcerazione della pelle.

Misure generali:

1. Evitare lo stress fisico o emotivo.

2. Trattamento di qualsiasi infezione sottostante.

3. Continuazione del trattamento anti-lebbra.

4. Per il dolore da lieve a moderato, l'artralgia e la febbre somministrano analgesici.

Misure specifiche:

Per una grave reazione di tipo 1 con neurite e ulcerazione cutanea, il farmaco preferito è il glucocorticoide. Non esiste un'unica raccomandazione per tutti i casi. La dose iniziale deve essere compresa tra 40 e 60 mg / 60-80 mg / die in una singola dose mattutina e se i sintomi non sono adeguatamente controllati entro 24-48 ore, aumentare la dose di 20-40 mg / die.

Se il miglioramento si verifica entro 6-12 ore seguite da un peggioramento, somministrare il trattamento in dosi divise e mantenere la dose fino a quando il dolore neuritico è diminuito, l'ulcerazione cutanea si è risolta e quindi iniziare il tapering. La riduzione del trattamento dipende dalla gravità della reazione. Questo potrebbe richiedere 3-6 mesi. La valutazione oggettiva della funzione nervosa in miglioramento può essere documentata da studi di conduzione nervosa.

Clofazimina in un paziente che richiede un prednisolone ad alte dosi giornaliero prolungato:

Il paziente riceve 300 mg / die e lo steroide può ridursi gradualmente dopo 2 - 4 settimane. Se non ci sono gravi disturbi gastrointestinali, allora può essere diminuito a 100 mg / giorno entro 1-2 anni. Ma il suo uso è controverso, in quanto non è utile nella fase acuta.

(b) Reazioni di tipo 2:

La gestione generale è la stessa della reazione di tipo 1.

Trattamento specifico:

(i) Il farmaco preferito è il talidomide in una dose di 100 mg 3 - 4 volte al giorno, che controllerà la reazione entro 48 ore. Successivamente si assottiglia e se possibile il farmaco viene sospeso entro 3-4 settimane. Se la reazione si ripresenta, nel mezzo può essere riavviata; a volte è necessaria una dose di mantenimento di 100 mg al giorno o 100 mg a giorni alterni e quindi si deve tentare di interromperla dopo ogni 6 mesi.

(ii) I corticosteroidi sono indicati quando la reazione non è controllata con talidomide e se la neurite grave, l'iridociclite, la glomerulonefrite e l'orchite accompagnano la reazione. Iniziato con una dose di 40-60 mg / die quindi conico. Alcuni pazienti richiedono una dose di mantenimento 20 - 30 mg a giorni alterni per un periodo più lungo.

(iii) La clofazimina può essere utilizzata come agente steroide antinfiammatorio e steroideo in aggiunta a glucocorticoide in una dose di 100 mg 3 volte / die e poi gradualmente ridotta a 100 mg / die una volta ottenuto il controllo.

(iv) Le alternative al prednisolone, alla talidomide e alla clofazimina includono clorochina e antimonials. La clorochina viene iniziata in una dose di 250 mg tid per una settimana, quindi ridotta a 250 mg per una settimana. Là dopo che è continuato in una dose di 250 mg. A volte 250 mg a giorni alterni possono essere sufficienti per mantenere il controllo.

(v) Tartrato di antimonio di potassio: per iniziare, 30 mg vengono somministrati come soluzione allo 0, 5-0, 1% per via endovenosa a giorni alterni. Quindi viene aumentato a 60 mg. La dose totale non deve superare i 500-600 mg. Stibophen può essere utilizzato per via intramuscolare. La dose iniziale è di 1, 5 mg, che viene aumentata a 3, 0 mg al 3o giorno, continuata come 3-5 ml ogni giorno alternativo, con una dose totale inferiore a 30 ml.

(c) Altre reazioni:

(i) Fenomeno di Lucio:

Di solito è gestito con steroidi come per il tipo 1 di tipo 2. Non è visto in India.

(ii) Reazioni di gradazione verso il basso:

Dal momento che si verifica in un paziente che non sta assumendo il trattamento, l'MDT iniziale aiuterà e nel caso in cui il dolore neuritico sia presente, un breve corso di glucocorticoide aiuterà.

Altri problemi correlati alla lebbra:

1. La neurite può verificarsi con o senza reazione:

Il glucocorticoide è il trattamento di scelta. Si può fare una scheggiatura del nervo. Se il nervo non risponde alla terapia medica, può essere eseguita la "neurolisi". Iniezioni intra / peri-neurali di lignocaina miscelate con un glucocorticoide a lunga azione talvolta aiutano a ridurre il dolore (è comunque una procedura pericolosa e deve essere praticata con cautela).

2. Ascesso nervoso:

Il nervo è esposto chirurgicamente ed escisso insieme al fascicolo spigoloso e caseoso.

3. Insensibilità e lesioni:

L'istituzione di un trattamento per la lebbra può causare un recupero parziale Tuttavia, fino a quando si verifica tale guarigione, vengono fornite misure protettive come guanti e calzature speciali per evitare lesioni dovute a insensibilità.

4. Secchezza della pelle:

È dovuto alla diminuita capacità di sudare ed è anche aggravato dalla clofazimina. Il mantenimento dell'idratazione della pelle immergendo in acqua, a cui è stato aggiunto l'olio da bagno, seguita dall'applicazione di vaselina è utile.

Gestione di ricaduta e resistenza:

Ricaduta:

La recidiva deriva dalla sospensione della terapia e in tal caso la possibilità di resistere al dapsone è elevata. Tali pazienti sono trattati con 2 farmaci in aggiunta al dapsone nel regime standard di WHO MB che sarà efficace indipendentemente dal fatto che i loro bacilli siano resistenti al dapsone. Pertanto, la rifampicina con clofazimina senza dapsone sarà efficace.

Resistenza ai farmaci:

Le segnalazioni di resistenza alla clofazimina non sono state confermate indipendentemente e la resistenza alla clofazimina non è ancora un grande problema. Se tale resistenza si sviluppasse allora la rifampicina potrebbe essere utilizzata con uno qualsiasi dei nuovi farmaci antileprosici.

Ai pazienti infetti da micobatteri leprae resistenti alla rifampicina potrebbe essere somministrata clofazimina con uno qualsiasi dei nuovi farmaci antileprosici. Dapsone non sarebbe utile in quanto, tale paziente è già probabile che sia resistente al dapsone. I bacilli resistenti a dapsone, rifampicina e clofazimina non sono stati segnalati finora.

Gestione delle deformità:

1. Deformità specifiche:

La patologia locale legata alla lebbra è responsabile di specifiche deformità. Si verificano nei pazienti BL e LL.

Queste deformità includono: -

(a) Le deformità facciali comprendono madarosi, rughe del viso, deformità nasali e dell'orecchio.

(b) Le deformità della mano includono deformità del collo di cigno nell'ENL e nel dito di banana a causa del riassorbimento terminale della falange.

2. Le deformità paralitiche derivano da danni ai nervi motori:

Si verificano nelle mani e nei piedi, ad esempio la mano artiglio, la caduta del polso, la caduta del piede, il lagofthamos e la paralisi facciale e sono più comuni nei tipi borderline e puramente neuritici.

3. Le deformità anestetiche derivano da lesioni alle parti insensibili:

I piedi sono il sito più comune. Le deformità comprendono ulcere plantari, accorciamento delle dita, ampia scansione della suola e ulcerazione della cornea, leucoma e cecità agli occhi.

Prevenzione e trattamento delle deformità:

1 . Riconoscimento precoce e trattamento con farmaci anti-lebbra appropriati.

2. Per deformità paralitiche:

La prevenzione della reazione, la loro gestione e l'istituzione della terapia steroidea con la fisioterapia è importante. La correzione finale viene eseguita chirurgicamente. Prima di questo il paziente deve aver ricevuto un trattamento adeguato e la malattia deve essere curata prima delle procedure correttive e nessun attacco di reazione o neurite dovrebbe essere avvenuto almeno 6 mesi prima di correggere le deformità paralitiche.

3. Per deformità anestetiche:

1. Cura della pelle con una corretta idratazione e oliatura per prevenire la secchezza.

2. La coscienza di ferita deve essere creata nel paziente in modo che l'esame quotidiano della parte insensibile per rilevare eventuali lesioni sia fatto con l'uso di dispositivi protettivi come i guanti.

3. Wound toilet

4. L'ulcerazione plantare è gestita con

(a) Riposare al piede da un calco in gesso sotto il ginocchio per almeno 3 settimane.

(b) Bagno di Eusol, irrigazione e antibiotici sistemici.

(c) Debridement se necessario.

(d) Medicazione di pasta di ossido di zinco.

Deformità specifiche possono richiedere il trapianto di capelli, il ringiovanimento del viso, la rinoplastica, il trasferimento temporaneo del naso, i lagoflmmi e la mastectomia per la ginecomastia.

Gestione degli aspetti psicosociali:

Ottenere una cura medica per il paziente non risolve il problema della lebbra; la normalizzazione della vita avviene ponendo enfasi su aspetti sia medici che sociali del problema della lebbra.

Questo può essere fatto da: -

(1) Miglior lavoro inter-professionale

(2) Conoscenza e attitudini - non tutti i tipi di Hansen sono infettivi. La segregazione è costosa e conduce a una psicologia negativa.

(3) Migliori servizi di lebbra - compresi orientamenti medici, socioeconomici e professionali.

Tendenze future:

Idealmente lo sviluppo di un vaccino economico o di una chemioterapia monodose dovrebbe correggere in modo sicuro il difetto immunitario, ma in realtà tale obiettivo sembra difficile da raggiungere nell'immediato. Ciò è in parte dovuto al fatto che la lebbra è un problema, in primo luogo dei paesi in via di sviluppo. La rifampicina è il farmaco battericida più potente. Tre dosi mensili di 600 mg uccidono il 99, 999 per cento dei bacilli. Il ruolo della combinazione di Dapsone + clofazimina è quello di garantire l'eliminazione dei mutanti resistenti alla rifampicina dalla popolazione batterica.

Gli esperimenti su topi nudi e studi clinici suggeriscono che i mutanti resistenti alla rifampicina in un paziente non trattato con LL possono essere eliminati entro 3-6 mesi di trattamento con dapsone-clofazimina. I risultati delle prove sul campo (multicentriche) condotte dallo studio dell'OMS mostrano che l'attuale regime di MDT per la lebbra di MB potrebbe essere ridotto a 12 mesi senza aumentare il rischio di sviluppare resistenza alla rifampicina.

Regimi MDT alternativi includono farmaci più recenti come ofloxacina, claritromicina e minociclina che offrono il potenziale per aumentare l'efficacia e diminuire la durata della chemioterapia, ad esempio per i pazienti che ospitano M. Leprae resistente alla rifampicina, che dipendono interamente dalla clofazimina, seguendo le raccomandazioni fornite.

io. 50 mg di clofazimina giornalmente + 400 mg di ofloxacina e 100 mg di minociclina per 6 mesi.

ii. 50 mg di clofazimina al giorno + 400 mg di lossacina o 100 mg di minociclina per almeno altri 18 mesi.

iii. Ai pazienti che non accettano clofazimina, possono essere offerti 400 mg di ofloxacina o 100 mg di minociclina. In alternativa, la somministrazione mensile di una combinazione di 600 mg di rifampicina, 400 mg di ofloxacina e 100 mg di minociclina (ROM) può essere offerta per 24 mesi.

Regime per lebbra di una singola lesione paucibacillare:

La lebbra di lesione singola è un gruppo speciale, che può essere curato con una quantità limitata di chemioterapia. La dose singola di una combinazione di 600 mg di rifampicina, 400 of ofloxacina e 100 di minociclina (ROM) per il trattamento della lebbra paucibacillare a singola lesione è stata raccomandata dall'OMS e adottata dall'NLEP.

Immunoterapia:

È stato provato un certo numero di vaccini, tra cui BCG, calore ucciso M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana, ma è improbabile che l'immunoterapia abbia un ruolo significativo nell'eliminazione della lebbra. Non esiste un ruolo immunopropilico per tali vaccini.

Aree per la ricerca futura sulla lebbra:

1. Sequenziamento genomico per la caratterizzazione di antigeni specifici per lo sviluppo di test per diagnosticare la lebbra precoce e monitoraggio della resistenza ai farmaci.

2. Ricerca genomica per vaccini subunità per M. Leprae.

3. Regime più breve per lebbra di MB e PB, ad es. Combinazione di rifampicina con ofloacacina e minocitina.

4. La ricerca è necessaria per determinare il meccanismo del danno nervoso e nuovi metodi di identificazione dei gruppi ad alto rischio per l'intervento precoce.

5. Farmaci alternativi a corticosteroidi e talidomide per la gestione della neurite, che dovrebbe essere meno tossico e molto efficace.

6. Ricerca operativa per migliorare l'implementazione di MDX.