Approccio razionale alla gestione della nefropatia diabetica da Sanjay Pandit

Questo articolo fornisce una panoramica sull'approccio razionale alla gestione della nefropatia diabetica. Studi recenti hanno dimostrato che l'esordio e la progressione della nefropatia diabetica possono essere migliorati in misura molto significativa da diversi interventi, se istituiti molto presto nel corso del diabete e della nefropatia.

Introduzione:

Il diabete è attualmente la causa più comune di malattia renale allo stadio terminale (ESRD) negli Stati Uniti e in Europa. Ciò è dovuto al fatto che i pazienti diabetici ora vivono più a lungo e la prevalenza del diabete in particolare di tipo 2 è in aumento. La nefropatia diabetica rappresenta circa un terzo di tutti i casi di ESRD, circa il 20-30% dei pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 sviluppa evidenza di nefropatia, ma nel diabete di tipo 2 una frazione molto piccola progredisce verso l'ESRD.

Tuttavia a causa di una maggiore prevalenza del diabete di tipo 2, tali pazienti costituiscono oltre il 50 per cento dei pazienti diabetici attualmente in dialisi. Studi recenti hanno dimostrato che l'esordio e la progressione della nefropatia diabetica possono essere migliorati in misura molto significativa da diversi interventi, se istituiti molto presto nel corso del diabete e della nefropatia.

Storia naturale o nefropatia diabetica:

La prima evidenza di nefropatia è la comparsa di bassi livelli anormali (> 30 mg / die o 20 microgrammi / min) di albumina nelle urine, denominata micro albuminuria. Questa situazione viene definita nefropatia incipiente. Senza interventi specifici, l'80% dei soggetti con diabete di tipo 1 e micro albuminuria sostenuta hanno un aumento del tasso di escrezione di albumina (AER) ad un tasso del 10-20% all'anno (su un periodo di 10-15 anni) rispetto al stadio di nefropatia conclamata o albuminuria franco (> 300 mg / 24 ore o 200 mg / min).

L'ipertensione si manifesta anche insieme al corso di tali progressi. Una volta che la nefropatia manifesta si manifesta, senza intervento, il GFR cade per un periodo di diversi anni a un tasso variabile (2 - 20 ml / min / anno). Nei diabetici di tipo 1 la nefropatia manifesta progredisce verso l'ESRD nel 50% entro 10 anni e in oltre il 75% entro 20 anni.

Un'alta percentuale di diabetici di tipo 2 ha micro albuminuria e nefropatia conclamata o immediatamente dopo la diagnosi perché il diabete asintomatico è stato presente per molti anni prima che la diagnosi clinica fosse stabilita.

Inoltre, la presenza di albuminuria può essere meno specifica in un diabetico di tipo 2. Solo il 20-40 per cento di questi pazienti progredisce verso una nefropatia conclamata e il 20 per cento all'ESRD. Una volta che la GFR inizia a scendere, i tassi di caduta sono di nuovo variabili e potrebbero non essere sostanzialmente diversi da quelli con diabete di tipo 1.

Tuttavia, il maggior rischio di morire di malattie associate nella popolazione anziana con diabete di tipo 2 può impedire a molti di progredire verso l'ESRD. Poiché la terapia per la malattia coronarica (CAD) continua a migliorare ea diventare accessibile, più pazienti con diabete di tipo 2 possono sopravvivere abbastanza a lungo da sviluppare l'ESRD. Oltre ad essere la prima manifestazione di nefropatia, la micro albuminuria è un indicatore di morbilità e mortalità cardiovascolare per i pazienti con diabete di tipo 1 e tipo 2.

Pertanto la micro albuminuria è un'indicazione per lo screening delle patologie vascolari e gli interventi aggressivi per ridurre tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ad es. Abbassamento del colesterolo LDL, terapia antipertensiva, cessazione del fumo, istituzione dell'esercizio fisico ecc.). Inoltre, vi sono prove preliminari che suggeriscono che l'abbassamento del colesterolo può anche ridurre la proteinuria.

Screening per albuminuria:

Un'analisi delle urine di routine deve essere eseguita alla diagnosi nei diabetici di tipo 2. Se l'analisi delle urine è positiva per le proteine, un'analisi quantitativa è utile per lo sviluppo di un piano di trattamento. Se il test per la proteina è negativo, diventa necessario un test per la micro albuminuria. L'albuminuria micro si verifica raramente nel diabete di tipo 1 prima della pubertà. Pertanto lo screening nei diabetici di tipo 1 dovrebbe iniziare con la pubertà e lì dopo una durata della malattia di almeno 5 anni. A causa della difficoltà nella datazione precisa dell'insorgenza della malattia di tipo 2 in assenza di test di micro albuminuria precedentemente dimostrati, la sua presenza dovrebbe essere eseguita ogni anno.

A causa della variabilità nell'escrezione urinaria di albumina, due di questi campioni raccolti entro un periodo da 3 a 6 mesi dovrebbero essere anormali prima di considerare un paziente aver superato una di queste soglie diagnostiche. Esercizio entro 24 ore, infezioni, febbre, insufficienza cardiaca congestizia e ipertensione marcata possono elevare l'escrezione urinaria di albumina rispetto ai valori basali.

Lo screening per la micro-albuminuria può essere eseguito con tre metodi:

(1) Misurazione del rapporto albumina-creatinina in un campione casuale

(2) Una collezione di 24 ore che consente la misurazione simultanea della clearance della creatinina, e

(3) Una collezione temporizzata (es. 4 ore o durante la notte).

Il primo metodo è il più amichevole per il paziente e generalmente fornisce informazioni accurate. La prima raccolta del mattino annullata è preferita a causa della nota variazione diurna dell'escrezione di albumina. È necessario un dosaggio specifico per rilevare la micro albuminuria (tabella 1). Iperglicemia a breve termine, esercizio fisico, infezione del tratto urinario, ipertensione da moderata a grave, insufficienza cardiaca e una malattia febbrile acuta possono causare un aumento transitorio dell'escrezione urinaria di albumina.

Se non sono disponibili test per la micro-albumina, è possibile utilizzare lo screening con compresse o dipstick (sensibilità del 95% e specificità del 93%). Tutti i test positivi per strisce reattive o compresse devono essere confermati con metodi specifici. Vi è inoltre una marcata variabilità giornaliera nell'escrezione di albumina, quindi almeno due raccolte in un periodo da 3 a 6 mesi dovrebbero mostrare livelli elevati prima di designare un paziente con micro albuminuria.

Il ruolo del test annuale dell'analisi delle urine dopo la diagnosi di micro albuminuria e l'istituzione della terapia con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e il controllo della pressione arteriosa non sono chiari. La maggior parte degli esperti consiglia la sorveglianza continua per valutare la risposta alla terapia e alla progressione della malattia.

Effetto del controllo glicemico:

Lo studio DCCT, UKPDS, The Stockholm Interventions e lo studio Kumamoto hanno dimostrato senza ombra di dubbio che la terapia intensiva per il diabete può ridurre significativamente il rischio di micro albuminuria e nefropatia conclamata nei pazienti con diabete. Devono essere seguite le raccomandazioni sul controllo glicemico per tutti i pazienti con diabete (tabella 2) come da linee guida dell'ADA.

Controllo dell'ipertensione:

Nell'ipertensione da diabete di tipo 1 è causata da nefropatia diabetica sottostante e tipicamente si manifesta insieme a micro albuminuria. Nel diabete di tipo 2 l'ipertensione è solitamente presente al momento della diagnosi di diabete in circa un terzo dei pazienti. La coesistenza di intolleranza al glucosio, ipertensione, dislipidemia, obesità centrale e suscettibilità alle malattie cardiovascolari suggerisce un meccanismo di base comune come la resistenza all'insulina che questo complesso viene spesso chiamato sindrome X o sindrome da insulino-resistenza.

L'ipertensione nel diabete di tipo 2 può anche essere dovuta a cause secondarie come la malattia vascolare renale. L'ipertensione sistolica isolata è attribuita alla perdita di conformità elastica delle grandi navi. In generale, l'ipertensione in entrambi i tipi è associata a un volume plasmatico espanso, a una maggiore resistenza vascolare periferica ea una bassa attività reninica.

Sia l'ipertensione sistolica che quella diastolica accelerano marcatamente la progressione della nefropatia e la gestione antipertensiva aggressiva riduce notevolmente il tasso di caduta del GFR. Un adeguato intervento antipertensivo può aumentare significativamente l'aspettativa di vita mediana nella malattia diabetica di tipo 1 con una riduzione della mortalità dal 94 al 45% e una riduzione della necessità di dialisi e trapianto dal 73 al 31%, 16 anni dopo lo sviluppo della nefropatia conclamata.

Secondo le raccomandazioni dell'ADA, l'obiettivo del trattamento per i pazienti diabetici non gravidi di età superiore a 18 anni è di ridurre la pressione arteriosa inferiore a 130 mm Hg sistolica e 85 mm Hg diastolica rispettosamente. Per i pazienti con ipertensione sistolica isolata, l'obiettivo iniziale del trattamento è ridurre la pressione sistolica a meno di 160 nei pazienti con pressione arteriosa sistolica superiore a 180 e 20 mmHg per quelli con pressione sistolica di 160-179 mmHg. Dopo che questi obiettivi sono stati raggiunti, è indicato un ulteriore abbassamento.

Un aspetto importante del trattamento iniziale dovrebbe consistere nella modifica dello stile di vita (perdita di peso, riduzione dell'assunzione di sale e alcol e di esercizi regolari). Nei pazienti con nefropatia sottostante il trattamento con ACE-inibitori è indicato anche come parte della terapia iniziale (vedi sotto). Se dopo 4-6 settimane non viene raggiunta una riduzione della pressione arteriosa sufficiente, viene indicato un ulteriore trattamento. In generale questi farmaci possono essere aggiunti in modo graduale e il loro uso individuale può dipendere da altri fattori come il sovraccarico di liquidi e le malattie vascolari.

Uso di agenti anti-ipertensivi:

La risposta positiva al trattamento antipertensivo, associata al concetto che spesso c'è un progressivo deterioramento della funzionalità renale indipendentemente dall'eziologia sottostante, ha dato origine all'idea che i fattori emodinamici possono essere fondamentali nella riduzione del GFR. In questa ipotesi, il danno ai glomeruli causa cambiamenti nella microcircolazione che determinano l'iper-filtrazione che si verifica nei restanti glomeruli con aumento della pressione intra glomerulare e una maggiore sensibilità all'angiotensina II. L'iperfeltrofia nefronica singola con ipertensione glomerulare intra è anch'essa dannosa.

Molti studi hanno dimostrato che nei pazienti ipertesi con diabete di tipo 1, gli ACE-inibitori possono ridurre l'albuminuria e ridurre il tasso di progressione della malattia renale in misura maggiore rispetto a qualsiasi altro agente antiipertensivo che abbassa la pressione sanguigna di una quantità comparabile. Altri studi hanno dimostrato che esiste un beneficio nel ridurre la progressione della micro albuminuria in un paziente normoteso con diabete di tipo 1 e un paziente normoteso o iperteso con diabete di tipo 2.

L'uso di ACE-inibitori può esacerbare l'iperkaliemia in pazienti con insufficienza renale avanzata e / o ipoaldosteronismo iporgeninemico. Nei pazienti più anziani con stenosi bilaterale dell'arteria renale e nei pazienti con malattia renale avanzata senza stenosi dell'arteria renale, gli ACE-inibitori possono causare un rapido declino della funzione renale. La tosse può anche verificarsi come effetto collaterale. Questa classe di agenti è controindicata in gravidanza e pertanto deve essere usata con cautela nelle donne in età fertile.

A causa di un'alta percentuale di pazienti che passano dalla micro albuminuria alla nefropatia conclamata e successivamente all'ESRD, l'uso di ACE-inibitori è raccomandato per tutti i pazienti di tipo 1 con micro albuminuria, anche se normotesi. Tuttavia, a causa del tasso variabile di progressione da micro albuminuria a nefropatia conclamata e ESRD in pazienti con diabete di tipo 2, l'uso di ACE inibitori nei pazienti diabetici di tipo 2 normotesi è meno ben documentato.

Se un paziente di questo tipo mostra progressione di albuminuria o sviluppa ipertensione, gli ACE-inibitori sono chiaramente indicati. L'effetto degli ACE-inibitori sembra essere un effetto di classe, quindi la scelta dell'agente può dipendere dai problemi di costo e conformità. Il recente studio UKPDS ha confrontato il trattamento anti ipertensivo con un ACE-inibitore con quello con i beta-bloccanti.

Entrambi i farmaci erano ugualmente efficaci nel ridurre la pressione sanguigna e non c'erano differenze significative nell'incidenza di micro albuminuria o proteinuria. Tuttavia, a causa della bassa prevalenza di nefropatia nella popolazione studiata, non è chiaro se ci siano stati eventi sufficienti per osservare un effetto protettivo di entrambi i farmaci sulla progressione della nefropatia.

Alcuni studi hanno dimostrato che le classi benzotiazepine e fenilalchilamina di calcio antagonisti possono ridurre il livello di albuminuria, ma finora nessuno studio ha dimostrato alcuna riduzione del tasso di caduta di GFR con il loro uso. I nuovi bloccanti del recettore dell'angiotensina II come Losartan sono stati studiati sugli esseri umani per quanto riguarda gli effetti protettivi renali.

Restrizione proteica:

Studi su animali hanno dimostrato che la restrizione delle proteine ​​alimentari riduce anche l'iper-filtrazione e la pressione intra glomerulare e ritarda la progressione in diversi modelli di patologia renale, inclusa la glomerulopatia diabetica. Rapporti da studi condotti su esseri umani con nefropatia diabetica non hanno mostrato un chiaro beneficio della restrizione proteica. A questo punto un consenso generale è di prescrivere un apporto proteico di circa 0, 8 g / kg / giorno (o il 10% dell'apporto calorico giornaliero) in un paziente con nefropatia conclamata Tuttavia, è stato suggerito che una volta che il GFR inizia a cadere, ulteriore restrizione a 0, 6 g / kg potrebbe rivelarsi utile per rallentare il declino della GFR in pazienti selezionati.

D'altra parte la carenza nutrizionale può verificarsi in alcuni individui e può essere associata a debolezza muscolare. I piani pasto con proteine ​​limitate dovrebbero essere progettati da un dietista esperto di tutti i componenti della gestione dietetica del diabete.

Altri aspetti del trattamento:

Devono essere utilizzate anche altre modalità standard per il trattamento della malattia renale progressiva e delle sue complicanze (ad es. Osteodistrofia) quando indicato come la restrizione di sodio e fosfato e l'uso di leganti fosfatici. Quando il GFR inizia a diminuire in modo sostanziale, viene indicato un riferimento a un medico esperto nella cura di tali pazienti. I mezzi di contrasto radio sono particolarmente nefrotossici nei pazienti con nefropatia diabetica e i pazienti con azotemia devono essere attentamente idratati prima di ricevere qualsiasi procedura che richieda un contrasto che non possa essere evitato.

conclusioni:

Lo screening annuale per la micro albuminuria consentirà l'identificazione dei pazienti con nefropatia in un punto molto precoce del suo corso. Migliorare il controllo glicemico, un trattamento antipertensivo aggressivo e l'uso di ACE-inibitori rallenteranno la velocità di progressione della nefropatia. Inoltre, la restrizione delle proteine ​​e altre modalità di trattamento come l'abbassamento del fosfato possono avere benefici in pazienti selezionati.