Malattie demielinizzanti: diagnosi, caratteristiche cliniche e trattamento

Malattie demielinizzanti: diagnosi, caratteristiche cliniche e trattamento!

Sia nel sistema nervoso centrale che nel sistema nervoso periferico, gli assoni di grande diametro sono mielinizzati.

La mielina è formata e mantenuta dagli oligodendrociti all'interno del sistema nervoso centrale (SNC) e dalle cellule di Schwann nel sistema nervoso periferico (PNS). La mielina isola gli assoni investiti e organizza anche i costituenti della membrana superficiale dell'assone, le cui funzioni sono fondamentali per il rapido trasferimento dei segnali necessari per l'attività motoria coordinata, per la corretta integrazione e interpretazione degli stimoli sensoriali e per la facile cognizione.

Le malattie che influenzano l'integrità degli oligodendrociti e la sua capacità di produrre e mantenere la mielina o malattie che danneggiano direttamente la guaina mielinica disturbano la conduzione nei percorsi mielinici della sostanza bianca, risultando in una vasta gamma di disfunzioni motorie, sensoriali e cognitive.

Le malattie demielinizzanti disturbano l'integrità della mielina, ma gli assoni sono relativamente risparmiati. Queste malattie riguardano principalmente la sopravvivenza oligodendrogliale (ad es. Leucoencefalopatia multifocale progressiva), il metabolismo oligodendrogliale (ad esempio, carenza di vitamina B12) e la guaina mielinica con effetti secondari sugli oligodendrociti (ad es. Sclerosi multipla).

Le malattie demielinizzanti del SNC possono essere ereditate o causate da anomalie metaboliche, infezioni o reazioni immuno-mediate (Tabella 32.1).

Tabella 32.1: Malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale:

Sclerosi multipla:

La sclerosi multipla (SM) è una malattia demielinizzante infiammatoria cronica del SNC che causa disabilità neurologiche recidivanti e progressive. La SM è la malattia demielinizzante più comune e clinicamente importante negli esseri umani. La SM fu descritta per la prima volta dal grande neurologo francese Charcot nel 1860. È stato osservato durante l'autopsia che i pazienti morti di questa malattia avevano più placche rigide (sclerotiche) sparse nella sostanza bianca del sistema nervoso centrale.

Il termine MS deriva dalle aree cicatrici multiple visibili all'esame macroscopico del cervello. Queste lesioni denominate "placche" sono aree grigio o rosa chiaramente delimitate che si distinguono facilmente dalla materia bianca circostante.

La razione di SM da maschio a femmina è 1: 2. L'età massima di insorgenza della sclerosi multipla è tra 20 e 40 anni. Meno comunemente, i bambini e gli anziani sono affetti da SM.

patogenesi:

La patogenesi della SM non è nota. Diversi meccanismi possibili sono stati suggeriti per spiegare la patogenesi della SM.

1. predisposizione genetica a sviluppare la SM:

L'importanza dei fattori genetici nella causalità della SM è stata stabilita con fermezza dagli studi della SM familiare. Il rischio di sclerosi multipla che si verifica in un gemello monozigotico di SM è del 31 percento, mentre il rischio di sclerosi multipla in un gemello dizigotico è di circa il 5 percento. Il rischio per un fratello o il genitore di una persona affetta è del 3-4%, rispetto a un rischio nella popolazione generale di solo lo 0, 1%.

Studi condotti su fratelli e fratellastri adottati hanno dimostrato che l'aumento del rischio familiare di SM è interamente attribuibile ai fattori genetici piuttosto che a quelli ambientali. È stata segnalata una forte associazione tra HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) e SM.

2. Infezioni virali:

Alcune infezioni virali possono danneggiare il BBB e portare all'ingresso di cellule infiammatorie dalla circolazione nel parenchima CNS. Le infezioni virali possono anche danneggiare i tessuti del SNC e consentire l'antigene CNS finora non normale (normale) alle cellule T auto reattive e alle cellule B. Di conseguenza, le risposte autoimmuni sono indotte contro gli antigeni tissutali del SNC.

Il suggerimento che le infezioni virali possano essere la causa della SM si basa sulle seguenti osservazioni:

io. Presenza di infezioni virali prima dell'inizio della malattia della SM.

ii. Anticorpi virali specifici sono rilevati nel CSF dei pazienti con SM.

iii. DNA virali o RNA virali vengono rilevati nei tessuti cerebrali dei pazienti con SM.

Alcuni virus (o batteri) possono avere proteine ​​con somiglianza strutturale con la mielina. L'infezione con tale agente patogeno avvia l'attivazione delle cellule T contro le proteine ​​dell'agente patogeno; poiché le proteine ​​del patogeno hanno una somiglianza strutturale con le proteine ​​della mielina, le cellule T attivate contro le proteine ​​patogene possono anche agire contro la mielina. Questo fenomeno è noto come "mimetismo molecolare". Le cellule T attivate capaci di reagire con la mielina attraversano il BBB ed entrano nel parenchima del SNC, dove possono iniziare la risposta immunitaria contro la mielina.

Diversi virus, tra cui l'HTLV-1, l'herpes virus-6 e il virus Epstein-Barr sono stati implicati nella patogenesi della SM.

3. Reazioni autoimmuni alla mielina:

La maggior parte delle autorità accetta che la SM sia almeno in parte una malattia autoimmune o immuno-mediata. Il fenomeno autoimmune nella SM potrebbe essere la causa primaria della malattia o un epifenomeno di un altro processo patologico.

Si ritiene che cellule CD4 ⁺ T _H 1 attivate da mielina reattiva svolgano un ruolo fondamentale nella patogenesi della SM. La proteina basica della mielina, la proteolipoproteina e la glicoproteina oligodendrocita della mielina sono i tre principali antigeni auto contro cui agiscono le cellule CD4 ⁺ T _H 1. Un numero sproporzionato di cellule CD4 ⁺ T _H 1 attivate si verifica nelle lesioni cerebrali della SM. (Non è noto se queste cellule CD4 ⁺ T _H 1 agiscano specificamente contro gli antigeni della mielina).

Il concetto che le cellule T sono coinvolte nella patogenesi della SM deriva dall'osservazione dell'encefalomielite autoimmune sperimentale (EAE) negli animali. L'EAE negli animali viene indotto iniettando proteine ​​della mielina. Le cellule CD4 ⁺ T _H 1 che riconoscono gli antigeni della mielina sono state rilevate negli animali con EAE.

Inoltre, l'immunizzazione di animali con uno degli antigeni auto della mielina porta allo sviluppo di cellule CD4 ⁺ T _H 1 che riconoscono anche altri determinanti dell'antigene (a parte l'induzione di cellule CD4 ⁺ T _H 1 contro l'antigene auto che è stato iniettato). Questa osservazione ha portato al concetto di "diffusione determinante o ampliamento del repertorio" che può verificarsi nelle ricadute negli EAE negli animali. Un meccanismo simile può anche funzionare nella progressione della SM negli esseri umani.

In precedenza si pensava che il cervello si trovasse in un sito immunologicamente privilegiato, poiché si riteneva che la barriera emato-encefalica (BBB) ​​impedisse l'ingresso di leucociti dal sangue nei tessuti cerebrali. Tuttavia, il pensiero attuale è che il privilegio immunologico del cervello non è assoluto. Ora è noto che i linfociti attivati, ma non a riposo, possono passare attraverso il BBB ed entrare nel parenchima del SNC.

Si suggerisce che le cellule T possano svolgere ruoli importanti negli eventi che portano alla distruzione della mielina del SNC. È possibile che le citochine (come IFNy e altre citochine proinfiammatorie) secrete dalle cellule T specifiche della mielina attivate che entrano nel SNC possano iniziare gli eventi infiammatori. Le citochine secrete dalle cellule T specifiche della mielina attivate causano l'up-regulation delle molecole MHC di classe II e delle molecole costimolatorie (B7-1) su astrociti e microglia. [Il CNS normale è quasi privo di molecole MHC di classe II e astrociti e la microglia è l'antigene presentante cellule non professionali (APC) nel SNC].

Le prove per il verificarsi di tali eventi nel CNS sono:

io. La frequenza delle cellule T CD4 ⁺ attivate per la mielina è maggiore nei pazienti con SM.

ii. Le cellule T reattive alla mielina da pazienti con SM [così come cellule T CD4 ⁺ che mediano l'encefalomielite autoimmune sperimentale (EAE) negli animali] secernono grandi quantità di citochine T _H 1 IFNγ e IL-2. Queste cellule secernono anche altre citochine proinfiammatorie come il TNF.

iii. In uno studio clinico, IFNγ è stato somministrato per via sistemica a pazienti con SM recidivante-remittente (RRMS). Ma la somministrazione di IFNγ ha provocato esacerbazioni cliniche rimuovendo la SM. Questa osservazione è una prova convincente del ruolo chiave svolto da IFNγ nella patogenesi della SM.

iv. Diversi farmaci immunosoppressori usati per trattare pazienti affetti da SM interferiscono con la produzione di citochine proinfiammatorie e con l'espressione down-regolata di MHC di classe II su APC.

La domanda ancora a cui rispondere è ciò che avvia l'attivazione delle cellule T contro la mielina e dove (all'interno del sistema nervoso centrale o all'esterno del sistema nervoso centrale) si verifica tale evento di iniziazione.

Si suggerisce che il cervello si trovi in ​​un sito immunologicamente privilegiato e, di conseguenza, le cellule T auto reattive contro gli antigeni del SNC (come la mielina) non vengono eliminate durante la maturazione delle cellule T nel timo, e quindi le cellule T auto reattive contro gli antigeni del CNS sono presente in circolazione.

↓

Alcuni virus, che hanno il tropismo del SNC, possono danneggiare il sistema nervoso centrale o interrompere il BBB, portando al rilascio di antigeni auto del sistema nervoso centrale in circolazione.

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Un tale evento può comportare l'attivazione di cellule T specifiche per l'antigene del SNC nel circolo.

↓

Le cellule T attivate possono attraversare il BBB ed entrare nel parenchima del SNC, dove possono iniziare le risposte immunitarie contro gli antigeni auto del SNC.

Le prove che supportano questo suggerimento sono:

io. Il DNA virale o l'RNA virale vengono rilevati all'interno dei tessuti cerebrali e gli anticorpi antivirali sono anche rilevati nel CSF dei pazienti con SM.

ii. I cloni delle cellule T specifici per la mielina provenienti dai pazienti con SM reagiscono con le proteine ​​di alcuni virus.

iii. L'immunizzazione con proteine ​​virali (che condividono l'omologia con le proteine ​​della mielina) causa l'EAE negli animali.

Ruolo degli autoanticorpi nella SM:

Sebbene molte evidenze suggeriscano che le cellule T siano i principali attori nella patogenesi della SM, il ruolo delle cellule B e delle immunoglobuline non può essere trascurato. Circa l'80% dei pazienti con sclerosi multipla ha elevati livelli intratecali di IgG e di proteine ​​oligoclonali (rilevati mediante elettroforesi del CSF e Immunoelettroforesi), che suggeriscono la possibilità di alcuni ruoli che possono essere interpretati dalle cellule B e dalle immunoglobuline. Tuttavia, i ruoli patogenici, se esistono, delle cellule B e delle immunoglobuline non sono noti.

Patologia:

Le lesioni da SM sono limitate alla sostanza bianca del SNC. Più frequentemente le lesioni si verificano nella regione periventricolare del cervello, del cervelletto, del tronco cerebrale, dei nervi ottici e del midollo spinale. Le lesioni possono variare di dimensioni da pochi millimetri a diversi centimetri. Le placche sono le caratteristiche della SM. ("Targhe" è una parola francese, che significa "cicatrici" o "cerotti", coniato dai neurologi francesi del XIX secolo).

L'aspetto istologico delle placche varia nel tempo. Nelle prime lesioni MS si infiltrano le cellule T CD4 ⁺ T cellule CD8 ⁺, cellule B, plasmacellule e macrofagi. La funzione BBB è distrutta a livello regionale ed è associata ad edema vasogenico.

Esistono prove immunocitochimiche e citochimiche dell'attivazione delle cellule endoteliali locali da parte di citochine, attivazione delle cellule T e attivazione dei macrofagi. Nelle lesioni di lunga data, c'è una perdita totale di mielina e oligodendrociti, un grado variabile di perdita assonale con un'astrogliosi intensa. In generale, lesioni di età diverse vengono viste contemporaneamente in un paziente. La perdita assonale e l'atrofia cerebrale possono verificarsi in ritardo nella SM.

Diagnosi della sclerosi multipla:

Non esiste alcun segno o sintomo patognomonico o test di laboratorio definitivi per la diagnosi di SM. La diagnosi di SM richiede un attento giudizio clinico e dovrebbe essere effettuata solo da un neurologo esperto. La diagnosi di SM viene effettuata sulla base dei segni e dei sintomi clinici. La risonanza magnetica e altri test di laboratorio svolgono un ruolo di supporto. La diagnosi di SM richiede evidenza della disseminazione di lesioni del SNC nel tempo e nello spazio, nonché un'attenta esclusione di altre cause.

io. Il paziente deve aver avuto più di un episodio di disfunzione neurologica e dovrebbe avere evidenza di lesioni della sostanza bianca in più di una parte del SNC. Sono disponibili diversi gruppi di criteri diagnostici stabiliti per la SM.

Caratteristiche cliniche:

Quasi ogni deficit neurologico può verificarsi nella SM. Ci sono molti sintomi e segni che sono caratteristici della SM, sebbene nessun risultato sia patognomonico per la SM. Tuttavia, la presenza di alcuni segni e sintomi dovrebbe suggerire la SM come possibile diagnosi, in particolare nei giovani adulti. I risultati tipici della SM comprendono neurite ottica, oftalmoplegia internucleare, sensibilità al calore e sintomo di Lhermitte.

io. La neurite ottica si verifica inizialmente nel 20% dei pazienti con sclerosi multipla e alla fine, più del 50% dei pazienti affetti da SM sviluppa neurite ottica. La diplopia è un sintomo tipico causato da una oftalmoplegia internucleare.

ii. La sensibilità al calore è un sintomo caratteristico della SM. Esercizio fisico, febbre, un bagno caldo o altre attività che aumentano la temperatura corporea possono causare la comparsa di nuovi sintomi o il ripetersi di vecchi sintomi. Questi eventi si verificano come risultato del blocco di conduzione indotto dalla temperatura attraverso le fibre parzialmente demielinizzate.

I sintomi si risolvono quando la temperatura corporea ritorna normale.

io. Il sintomo di Lhermitte è la sensazione di una corrente momentanea o di uno shock evocato dalla flessione del collo o da altri movimenti del collo o tosse. Il sintomo si irradia lungo la spina dorsale nelle gambe. Il sintomo di Lhermitte si verifica anche con altre lesioni del midollo spinale, compresa la spondilosi cervicale. Indica la presenza di una lesione nella colonna cervicale.

Il decorso clinico varia notevolmente tra i pazienti con SM. Tipicamente, la malattia ha un pattern recidivante-remittente, con esacerbazioni acute seguite da una risoluzione parziale o completa. Nuovi deficit neurologici si verificano nel corso di diverse ore o giorni; rimanere per pochi giorni a poche settimane; e, quindi, gradualmente migliorare. All'inizio del decorso della malattia, i sintomi possono risolversi con residui minimi. Con ripetute esacerbazioni si sviluppano deficit neurologici permanenti. I pazienti hanno intervalli senza sintomi di mesi o anni tra gli attacchi. I sintomi possono anche verificarsi in modo progressivo, in assenza di esacerbazioni chiaramente definite.

I pazienti con sclerosi multipla sviluppano una varietà di sintomi, poiché le lesioni demielinizzanti possono verificarsi in tutto il sistema nervoso centrale. I lettori sono invitati a consultare il manuale di medicina per le caratteristiche cliniche dettagliate, la diagnosi e il trattamento della SM.

Studi di laboratorio:

io. La risonanza magnetica (RM) è il test di laboratorio più utile nella diagnosi di SM.

ii. CSF:

L'esame del liquido cerebrospinale (CSF) non è diagnostico della SM. Tuttavia, l'esame CSF fornisce informazioni che supportano la diagnosi di SM in appropriati contesti clinici. I costituenti del CSF sono minimamente influenzati nella SM. Una lieve pleocitosi a cellule mononucleate può verificarsi durante gli attacchi acuti, ma la conta totale delle cellule superiore a 50 cellule / mm è rara.

Le proteine ​​del CSF possono essere elevate, ma raramente superano i 100 mg / dl. Durante gli attacchi acuti, specialmente in quelli che coinvolgono il midollo spinale e il tronco cerebrale, il CSF può contenere quantità misurabili di proteina basica di mielina. C'è un aumento anormale della sintesi di IgG nel SNC di pazienti con SM. Pertanto la misurazione dell'indice IgG CSF e della velocità sintetica IgC fornisce informazioni utili. Tuttavia, questi test non hanno alcun valore diagnostico.

L'elettroforesi del CSF mostra bande oligoclonali in oltre il 90% dei pazienti con SM. Tuttavia, le bande oligoclonali del CSF non sono specifiche per la SM perché, le bande oligoclonali sono osservate in molte altre condizioni [come neurosifilide, vasculite del SNC, malattia di Lyme, panencefalite sclerosante acuta (SSPE), malattia di Jacob Creutzfieldt, striature, sindrome di Guillain Barre (GBS ) e neoplasie]. L'elettroforesi delle proteine ​​del siero deve essere eseguita insieme all'elettroforesi del CSF per garantire che le proteine ​​oligoclonali del CSF non siano dovute alla perdita di proteine ​​dal sangue nel CSF.

Trattamento:

La gestione della recidiva acuta varia con la gravità dei segni e dei sintomi della SM. Il metil prednisolone per via endovenosa viene somministrato per esacerbazioni che influenzano negativamente le funzioni del paziente. Negli ultimi anni, IFNβ1b, IFNβ1a e glatiramer acetato (precedentemente noto come copoymer-1) sono stati approvati nel trattamento della SM.

Questi farmaci riducono la frequenza degli attacchi, riducono il tasso di accumulo di lesioni da SM sulla RM e riducono l'accumulo di disabilità. Questi tre agenti comunemente denominati farmaci "ABC" (Avonex-IFNβ1a; Betaseron-IFNβ1b; Copaxone-copolymer 1 o glatiramer acetato) riducono il tasso di ricaduta del 30%.

L'IFNP previene l'up-regulation indotto da IFNγ di molecole MHC di classe II su cellule presentanti l'antigene. L'IFNβ sopprime inoltre la produzione di metalloproteasi della matrice da parte dei linfociti e inibisce la capacità dei linfociti di penetrare nella matrice extracellulare; quindi IFNβ può ridurre il traffico dei linfociti nel SNC. Il copaxane è un polimero casuale sintetico composto da quattro amminoacidi, alanina, acido glutammico, lisina e tirosina. Il meccanismo d'azione del glatiramer acetato non è noto. Si lega all'antigene MHC di classe II e si suggerisce di indurre risposte specifiche dell'organo. Copaxone può agire come un ligando peptidico alterato e interferire con il legame MHC di classe II degli antigeni della mielina.

Enceplialomielite acuta disseminata:

L'encefalomielite acuta disseminata (ADEM) è considerata una malattia demielinizzante monofasica del SNC che si verifica più spesso a seguito di un'infezione o di una vaccinazione.

io. Molte infezioni virali come il morbillo, la rosolia, la varicella zoster, l'influenza, la parotite, la coxsackie B, l'HIV, il virus dell'herpes-6 umano e il virus Epstein-Barr (EB) sono associati all'ADEM. L'incidenza di ADEM dopo infezioni da varicella e rosolia è <1: 10.000 e <1: 20.000, rispettivamente. Ma con l'infezione da morbillo, ADEM si verifica in circa 1 su 1000 bambini.

ii. ADEM è stato segnalato in seguito a infezioni da Mycoplasma pneumoniae e Legionella cincinnatiensis.

iii. ADEM si verifica dopo vaccinazioni contro morbillo, parotite e rosolia. L'incidenza di ADEM dopo la vaccinazione contro il morbillo è di 1-2 su 10 ⁶ ed è significativamente inferiore all'incidenza di encefalomielite che si verifica dopo l'infezione da morbillo. Il rischio di sviluppare ADEM dopo la vaccinazione contro il morbillo è quasi 20 volte inferiore al rischio di ADEM dopo un'infezione da virus del morbillo naturale.

Mortalità nella post-immunizzazione ADEM è circa il 5% mentre; la mortalità nell'ADEM post-infettiva dovuta a infezione da virus del morbillo è del 25 percento. Inoltre, il 30-35 percento dei sopravvissuti al morbillo ha sopravvissuti sequenze neurologiche.

Si suggerisce che un'infezione iniziale con una successiva risposta autoimmune mediata da cellule T contro gli antigeni del SNC sia il meccanismo alla base dello sviluppo di ADEM.

Le risposte immunitarie umorali agli autoantigeni del SNC (ad es. Gangliosidi) possono anche essere coinvolte nella patogenesi dell'ADEM.

Le lesioni ADEM si verificano in tutto il cervello e il midollo spinale. Grandi aree di infiammazione e demielinizzazione sono visibili in tutto il cervello e il midollo spinale. Si osservano polsini perivosi contenenti cellule mononucleate e occasionalmente neutrofili. Con il progredire della malattia si osservano iperplasia e gliosi astrocitaria.

Di solito i neonati e i bambini piccoli sono affetti da ADEM. I sintomi neurologici possono svilupparsi durante l'infezione virale o dopo una malattia virale acuta. I sintomi clinici possono svilupparsi dopo alcuni giorni o settimane dopo la vaccinazione. Inizialmente l'individuo ha la febbre. I pazienti soffrono di cefalea, meningismo, convulsioni, debolezza, spasticità, malattie respiratorie e talvolta coma. Dopo un periodo di stabilizzazione, i pazienti spesso migliorano. Nel caso in cui il paziente sviluppi una recidiva dei sintomi, deve essere presa in considerazione una diagnosi di RRMS (recidiva e remissione della sclerosi multipla).

io. L'analisi del CSF mostra lieve pleocitosi linfocitica e aumento delle proteine.

ii. L'aumento delle IgG CSF e la presenza di bande oligoclonali possono essere osservate in elettroforesi. Tuttavia, tali caratteristiche sono viste in altre condizioni come la sclerosi multipla e altre condizioni infiammatorie del SNC.

iii. La reazione a catena della polimerasi (PCR) per gli agenti virali o la coltura virale è talvolta positiva nei casi di ADEM post-infettiva.

Corticosteroidi per via endovenosa ad alte dosi, plasmaferesi e IVIg sono le linee di trattamento suggerite.

Sindrome di Guillain Barre:

La sindrome di Guillain-Barre (polineuropatia demielinizzante infiammatoria acuta) è una neuropatia acuta, ascendente e progressiva caratterizzata da debolezza, parestesie e iporeflessia. Nei pazienti con grave sindrome di Guillain-Barre (CBS) la debolezza muscolare può portare a insufficienza respiratoria e morte. La GBS è la sindrome paralitica neuromuscolare acuta più comune.

Agli inizi del 1900 Guillain-Barre e Strohl descrissero per la prima volta la sindrome in 2 pazienti con debolezza motrice ascendente progressiva con areflessia, parestesie, perdita sensoriale e un livello elevato di proteina del liquido cerebrospinale.

Si ritiene che il GBS sia il risultato di una reazione autoimmune contro la guaina mielinica dei nervi.

io. Le reazioni autoimmuni sembrano essere mediate da risposte immunitarie sia cellulari che umorali.

ii. La demielinizzazione si verifica nei nervi periferici e nelle radici spinali, ma possono essere coinvolti anche i nervi cranici.

iii. Con la microscopia elettronica, si osservano macrofagi che tolgono la guaina mielinica.

iv. Complemento e immunoglobuline sono stati trovati per rivestire le guaine mieliniche.

La demielinizzazione degli assoni delle cellule nervose porta a una conduzione nervosa aberrante. Nella maggior parte dei pazienti con GBS, la conduzione è assente o profondamente ritardata in azione, mai nelle fibre.

Si ritiene che la risposta autoimmune nei pazienti con GBS sia scatenata da una malattia antecedente o da alcune condizioni mediche. Due terzi dei pazienti hanno una storia di infezione gastrointestinale o respiratoria (come Chlamydia, Campylobacter jejuni, epatite B, Mycoplasma pneumoniae, citomegalovirus, virus EB e HIV) circa 1-3 settimane prima dell'inizio della debolezza. È noto che l'enterotossina dell'organismo di Campylobacter jejuni lega il ganglioside GMl. Chirurgia, vaccinazione (rabbia, influenza), neoplasie, farmaci o gravidanza possono scatenare il GBS.

L'immunizzazione con galactocerebrosides o proteina della mielina del nervo periferico, P2, induce la neurite autoimmune sperimentale (EAN) negli animali sensibili. Le caratteristiche cliniche e le modifiche istologiche nell'EAM sono simili a GBS nell'uomo. Anche il mimetismo molecolare (descritto precedentemente nella sclerosi multipla) è un importante meccanismo di sviluppo del GBS che si verifica dopo infezioni o immunizzazioni.

Il GBS colpisce tutte le età con distribuzione bimodale (picchi nelle fasce di età 15-35 anni e 50-75 anni). Il rapporto maschi / femmine di GBS è 1.5: 1.

Caratteristiche cliniche:

Due terzi dei pazienti affetti da GBS hanno una storia di infezioni gastrointestinali o respiratorie da 1-3 settimane prima dell'inizio della debolezza.

io. La malattia di GB si presenta solitamente con un modello ascendente di progressiva debolezza, a partire dagli arti inferiori. La debolezza è sempre simmetrica (dovrebbe essere presa in considerazione un'altra diagnosi se la debolezza è asimmetrica). La debolezza è massima gravità 2 settimane dopo l'insorgenza iniziale dei sintomi e di solito si arresta progressivamente dopo 5 settimane.

ii. Parestesie e perdita sensoriale sono comuni. Le parestesie di solito iniziano alle dita dei piedi e progrediscono verso l'alto e centralmente.

iii. I pazienti lamentano spesso dolore alla zona lombare e ai glutei.

iv. I nervi cranici sono coinvolti nel 45-75% dei casi. I pazienti possono presentare debolezza facciale, disfasia o disarthria. A differenza della debolezza degli arti, la debolezza del viso può essere asimmetrica.

v. La paralisi dei muscoli respiratori si verifica nel 25% dei pazienti.

VI. Una variante di GBS, nota come variante di Miller-Fisher, è insolita, in quanto la neuropatia inizia con i deficit del nervo cranico.

vii. I pazienti affetti da GBS soffrono di bradicardia o tachicardia, ipotensione o ipertensione, ipotermia o ipertermia. Ci possono essere anidrosi, ileo paralitico e esitazione urinaria.

La gravità delle caratteristiche cliniche del GBS di solito raggiunge il picco entro le prime 2 settimane dall'inizio. La maggior parte dei pazienti migliora e ritorna alle normali funzioni entro 6-9 mesi. Tuttavia, sono state segnalate recidive e un decorso prolungato della malattia con deficit neurologici residui.

Studi di laboratorio:

La diagnosi di GBS viene di solito effettuata per motivi clinici. Gli studi di laboratorio sono utili per escludere altre condizioni e per valutare lo stato funzionale e la prognosi.

io. CSF. L'aumento della proteina CSF senza un aumento della conta leucocitaria (dissociazione albuminocitologica) è osservato classicamente in GBS; tuttavia, questo risultato non è specifico del solo GBS. La maggior parte, ma non tutti i pazienti hanno un livello proteico elevato di CSF. Ma un normale livello di proteina CSF non esclude il GBS. Inoltre, l'aumento della proteina CSF può non essere osservato fino a 1-2 settimane dopo l'insorgenza della debolezza.

Più del 90 percento dei pazienti con GBS ha meno di 10 globuli bianchi / μl. Se sono presenti più di 50 WBC / μl, deve essere presa in considerazione una diagnosi alternativa (incluso HIV, malattia di Lyme, poliomielite o altre infezioni). I pazienti con GBS associato all'HIV hanno più di 50 GB / μl.

ii. Anticorpi verso i nervi periferici e centrali possono essere presenti nei sieri dei pazienti con GBS. I pazienti affetti da GBS che hanno il sottotipo di anticorpi GMl possono avere una prognosi infausta. Gli anticorpi contro GQ1b sono associati alla sindrome di Miller-Fisher.

iii. Studi di imaging, mai studi di conduzione, elettrocardiogrammi.

iv. Istologia:

Le lesioni dei nervi periferici e cranici sono caratterizzate istologicamente da regioni segmentali di infiltrazione con cellule T, cellule B, macrofagi e demielinizzazione. Dopo un prolungato decorso della malattia, possono verificarsi perdita assonale e degenerazione wallarian. La plasmaferesi e l'IVIg ad alte dosi sembrano essere efficaci, se iniziate precocemente. C'è un suggerimento che il tasso di recidiva potrebbe essere più alto con IVIg ad alte dosi. Gli steroidi non offrono alcun beneficio e possono peggiorare i sintomi.

Il tasso di mortalità nella GBS è del 5-10% ed è principalmente dovuto a una grave instabilità autonomica o alle complicazioni di intubazioni e paralisi prolungate. Nel 10-40 percento dei pazienti, possono essere osservati sequele neurologiche residue di grado diverso. Le colture di feci possono rilevare l'enterite da Campylobacter jejuni. I pazienti con questa condizione possono avere un decorso più aggressivo e una prognosi leggermente peggiore.

Poliradicoloneuropatia demielinizzante infiammatoria cronica:

Il termine poliradicoloneuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP) è stato utilizzato per identificare i pazienti con un disturbo simmetrico simmetrico cronicamente progressivo o recidivante con dissociazione citoalbuminologica e infiltrazione endonevrizia interstiziale e perivascolare da parte di linfociti e macrofagi. In molti modi, la CIDP può essere considerata l'equivalente cronico della poliradicoloneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta (AIDP).

Di solito non c'è storia di infezione antecedente. La diagnosi è confermata dal corso, dall'esclusione di altre malattie e da studi elettrofisiologici tipici compatibili con la demielinizzazione.

Sono state descritte numerose varianti di CIDP che hanno in comune aspetti immunitari o infiammatori e prove elettrofisiologiche e / o patologiche di demielinizzazione.

Si presume che la CIDP si verifichi a causa della reazione anticorpo-mediata insieme all'infiltrazione interstiziale e perivascolare dell'endoneurio con cellule T e macrofagi. Di conseguenza, si verifica la demielinizzazione segmentaria dei nervi periferici. Gli anticorpi IgG e IgM fissanti il ​​complemento possono essere dimostrati nei nervi interessati. Autoanticorpi ai gangliosidi GMl, LMl e GB1b sono stati trovati in alcuni pazienti.

La vera incidenza di CIDP non è nota. Entrambi i sessi sono influenzati dal CIDP. CIDP può verificarsi a qualsiasi età, ma è più comune nel quinto e sesto decennio.

La CIDP inizia più spesso in modo insidioso e si evolve lentamente, sia in modo progressivo (2/3 dei pazienti) che recidivante (1/3 dei pazienti). I pazienti hanno un recupero parziale o completo tra le recidive.

io. I sintomi iniziali includono la debolezza degli arti, sia prossimale che distale;

ii. Di solito, nei sintomi motori CIDP predominano.

iii. I sintomi sensoriali sono comuni, come il formicolio e l'intorpidimento delle mani e dei piedi.

iv. Possono verificarsi disfunzioni del sistema autonomo.

Si suggerisce che la durata necessaria dei sintomi sia di 12 settimane per fare una diagnosi di CIDP.

La CIDP è più frequentemente una malattia idiopatica, ma è noto che il CIDP si verifica in molte altre condizioni. Le seguenti condizioni sono associate a CIDP.

io. Infezione da HIV:

La CIDP è stata osservata con una malattia precoce e successivamente nel corso dell'AIDS.

ii. Linfoma di Hodgkin

iii. Paraproteinemia e / o discrasia delle plasmacellule

un. La CIDP è vista con MGUS (gammapatia monoclonale di significato indeterminato), più frequentemente con la gammapatia IgM. Il 50% dei pazienti con neuropatie associate a IgM ha anticorpi contro la glicoproteina associata alla mielina (MAG), una proteina presente nella mielina non compatta dei nervi periferici.

b. Mieloma multiplo

c. Macrogloubulinemia di Waldenstrom

d. Sindrome di POEMS

iv. Sclerosi multipla

v. SLE

VI. Hepatis cronico attivo B

vii. Epatite cronica attiva

viii. Malattia infiammatoria intestinale:

È stato segnalato che la CIDP si verifica in associazione con la malattia di Crohn e altre condizioni infiammatorie intestinali.

ix. Diabete mellito:

Alcuni pazienti con diabete mellito con neuropatia grave o neuropatia insolitamente progressiva possono avere la CIDP sovrapposta al disturbo diabetico. Il diabete può predisporre i pazienti a CIDP.

X. Gravidanza:

La gravidanza può esacerbare la CIDP, solitamente nel terzo trimestre o nel periodo successivo al parto.

Studi di laboratorio:

io. L'analisi del CSF mostra un aumento del livello proteico in molti pazienti (50-200 mg / dl o più). Il 10% dei pazienti con CIDP ha anche pleocitosi linfocitica (<50 cellule / mm ³ ) e aumento della gammaglobulina.

ii. L'istologia della biopsia del nervo surale può dimostrare evidenza di infiltrazione interventistica e perivascolare dell'endoneurio con cellule T e macrofagi con edema locale. Esistono prove di demielinizzazione segmentaria e rimielinizzazione con formazione occasionale di bulbi di cipolla, in particolare nei casi recidivanti.

Alcune evidenze di danno assonale sono anche osservate con la perdita di fibre nervose mielinizzate. La plasmaferesi, l'intervento immunosoppressivo o immunomodulatorio sono il cardine del trattamento della CIDP insieme al trattamento di altre condizioni associate come l'HIV, il LES, ecc. Tre cicli di IVIg ad alte dosi vengono somministrati ad intervalli mensili e un ulteriore corso se c'è beneficio. Il trattamento viene quindi interrotto per vedere se i pazienti mantengono una remissione. Alcuni pazienti necessitano di IVIg ad alte dosi a lungo termine.