Infarto miocardico acuto (MI): "Una preoccupazione per il medico"

Infarto miocardico acuto (MI): "Una preoccupazione per il medico" - PD Khandewal, P Saxena. R Jain!

Introduzione:

L'infarto miocardico (MI) rappresenta oggi un grave problema di salute, che colpisce non solo gli anziani, ma anche i più giovani nel ^III e IV secolo. L'incidenza di infarto miocardico acuto negli Stati Uniti è di 3 ogni minuto o 1, 5 milioni di casi ogni anno. I dati indiani rivelano un'incidenza del 30 per 1000 nelle zone rurali e dell'80 per 1000 nella popolazione urbana. Significativamente c'è stato un aumento di 9 volte del rischio di malattia coronarica (CHD) in urbano e un aumento di 2 volte nella popolazione rurale negli ultimi due decenni. In questo contesto la prevenzione dell'MI assume un'importanza ancora maggiore.

L'IM è solitamente dovuto a cambiamenti dinamici intra-coronarici in una placca aterosclerotica che porta all'occlusione dell'arteria coronaria. Tre fasi sequenziali nello sviluppo del MI comprendono lo sviluppo della placca aterosclerotica; rottura della placca e formazione di trombi con occlusione dell'arteria correlata all'infarto.

Pertanto, i passaggi logici nella prevenzione dell'IMM sarebbero:

un. Prevenzione dello sviluppo della placca, che rientra nella prevenzione primaria

b. Stabilizzazione della placca

c. Prevenzione della rottura della placca

d. Ridurre al minimo la formazione di trombi

e. Apertura anticipata dell'arteria correlata all'infarto

Prevenzione primaria:

Per avere una comprensione approfondita della prevenzione primaria, è necessario identificare e conoscere i fattori di rischio per l'aterosclerosi.

Fattori di rischio per l'aterosclerosi e il loro controllo:

Esistono diversi fattori di rischio per l'aterosclerosi.

Questi possono essere divisi in due gruppi:

(a) Modificabili come fumo, diabete, ipertensione e sindrome X.

(b) Non modificabile come età, sesso ed ereditarietà

Di questi, una relazione causale è stata stabilita solo per tre dei fattori sopra menzionati, ovvero fumo, ipertensione e iperlipidemia.

1. Fumo:

Diversi studi hanno riportato l'associazione tra fumo e MI. L'effetto del fumo non è dovuto solo alla nicotina, ma anche a 4000 altri componenti del fumo di sigaretta, come il tiocianato e il monossido di carbonio. I fumatori hanno un rischio 3-5 volte maggiore di CHD, rispetto ai non fumatori. La cessazione del fumo riduce il rischio per i non fumatori entro 3 anni dall'aver smesso di fumare (prova di intervento a più fattori di rischio). Il fumo agisce su tutte le fasi dell'aterogenesi.

Può promuovere lo sviluppo della placca attraverso:

un. Lesione alle cellule endoteliali

b. Attivazione piastrinica

c. Riduzione del colesterolo HDL e

d. Produzione di prostaciclina ridotta

Può promuovere la rottura della placca con l'aumento acuto indotto dalla nicotina nella pressione arteriosa e nella frequenza cardiaca.

Il fumo può promuovere la formazione di trombi su una placca interrotta da:

un. Adesione piastrinica e attivazione

b. Fibrinogeno aumentato

c. Aumento del rilascio di trombossano e

d. Reologia anormale del sangue

Misure preventive di fumo:

(a) La consulenza medica ha una percentuale di successo del 6, 1%.

(b) Autoaiuto che induce il biofeedback con una percentuale di successo del 18.1%.

(c) Metodi farmacologici come gomma e cerotti alla nicotina, che hanno una percentuale di successo del 20-26%.

(d) Methoxasorlen (che diminuisce il metabolismo della nicotina)

(e) antagonisti del recettore AMPA / Kinate

2. Iperlipidemia:

L'aumento dei livelli di colesterolo nel sangue superiore a 200 mg / dl è associato ad un aumento di 4 - 6 volte del rischio di CHD. Il colesterolo HDL è protettivo poiché rimuove il colesterolo dalla placca mediante trasporto inverso, mentre l'LDL ossidato avvia la formazione della placca mediante la sua incorporazione nei macrofagi per formare le cellule di schiuma, la formazione della striscia grassa, seguita dalla proliferazione delle cellule lisce.

È il rapporto di Totale: HDL e LDL: HDL che è più significativo rispetto ai singoli livelli di HDL o LDL. Gli indiani hanno alti livelli di trigliceridi e VLDL rispetto ai campioni di popolazione occidentale. Inoltre, forse l'aterosclerosi negli indiani si verifica a un livello di colesterolo più basso rispetto alla popolazione occidentale.

Misure preventive:

Ridurre l'assunzione di grassi totali e colesterolo e un modesto aumento dell'assunzione di grassi insaturi aiuta a prevenire l'iperlipidemia e i suoi effetti negativi. Rapporto di acidi grassi polinsaturi, monoinsaturi e saturi, così come acidi grassi omega 3 e omega 6 nella dieta sono importanti. L'olio di senape raffinato e il burro chiarificato hanno un buon rapporto omega 3 a omega 6, mentre gli oli di pesce sono ricchi di acidi grassi Omega 6.

3. Ipertensione:

L'aumento della pressione sistolica e diastolica è associato ad un aumento del rischio del 27% di eventi di CHD.

Misure preventive:

Oltre alla terapia farmacologica ottimale, le misure non farmacologiche comprendono perdita di peso, esercizio aerobico, riduzione dell'apporto di sodio, riduzione del consumo di alcol e educazione all'ipertensione.

4. Obesità e attività fisica:

L'obesità è associata a ipertensione, anomalie del profilo lipidico e intolleranza al glucosio che migliorano con la riduzione del peso. La riduzione del peso dai livelli obesi al peso corporeo ideale riduce il rischio di infarto del 35-55%. L'IMC (indice di Quetelet) dovrebbe essere di 27, 3 kg / m2 per le donne e di 27, 8 kg / m2 per gli uomini.

Misure preventive:

Una dieta povera di grassi, ricca di fibre, da moderata a molto calorica, un'attività fisica intensa, sono utili e hanno i loro, benefici e rischi. Non si deve dimenticare una causa organica per l'obesità.

5. Post donne in menopausa:

Le percentuali di CHD sono relativamente basse tra le donne in pre-menopausa, ma aumentano notevolmente con l'età. Il rapporto dei tassi tra uomini e donne si restringe con l'aumentare dell'età. La terapia ormonale sostitutiva riduce il rischio del 40-50%. L'estrogeno riduce LDL del 4% e HDL del 10% a una dose giornaliera di 0, 625 mg. Riduce anche il tono vascolare e l'impedenza arteriosa, mentre aumenta il flusso sanguigno.

6. Diabete

L'insulino-resistenza, l'alto trigliceride, il basso HDL, l'adipocità centrale e l'ipertensione, che sono comuni nel diabete mellito di tipo 2, promuovono l'aterogenesi. La glicazione non enzimatica di LDL segnala gli eventi iniziali nell'aterogenesi. Altre lipoproteine ​​come la particella ricca di trigliceridi o la lipoproteina aumentano l'aggregazione piastrinica.

Un aumento del livello di fibrinogeno può anche svolgere un ruolo. Misure preventive: controllo della dieta, agenti ipoglicemici orali (ipoglicemici o anti-iperglicemici) e insulina, scelta a seconda del profilo del paziente e dell'insulina.

7. Fattori dietetici:

L'aumento dell'apporto dietetico di grassi saturi e acidi grassi trans è associato ad un aumentato rischio di infarto miocardico. Fattori come frutta, verdura, fibre, acidi grassi monoinsaturi e polinsaturi e quantità moderata di alcol sono protettivi. Un drink al giorno riduce il rischio del 30-50%.

8. Lipoproteina a:

La lipoproteina-a consiste in una molecola di apolipoproteina (a) legata alla frazione di apolipoproteina B-100 di LDL da un legame di solfidina1. Ha omologia con il plasminogeno e inibisce la fibrinolisi in competizione con il plasminogeno. Livelli superiori a 30 mg / dl sono considerati elevati. Le misure di prevenzione comprendono acido nicotinico, bezafibrato, estrogeno e stanazolo.

9. Fattori psicologici:

Come depressione, ansia e altri stress psicologici sembrano aumentare il rischio di CHD.

10. Fattori di rischio emostatici:

Il fibrinogeno, l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno PA, il fattore di von Willebrand, il fattore VII e i livelli elevati di omocisteina sono associati ad un aumentato rischio di CHD, ma il loro ruolo non è ancora dimostrato.

Meccanismo di prevenzione secondaria:

Una volta che una placca ateromatosa si forma, si rompe e si sovrappone a formazione di trombi lì dopo porta a occlusione dell'arteria coronaria e infarto miocardico.

Prevenzione della rottura della placca:

La rottura di una placca può essere prevenuta con tre meccanismi.

Riduzione delle forze meccaniche:

I beta-bloccanti prevenendo l'aumento delle catecolamine diminuiscono lo stress emodinamico sulle placche e prevengono la rottura.

Stabilizzazione della placca:

(1) Da agenti ipolipemizzanti:

Coenzima HMG Gli inibitori della riduttasi come le statine riducono il contenuto lipidico e la densità dei macrofagi, prevenendo così l'ispessimento del cappuccio fibroso. Inoltre, le statine di stabilizzazione della placca possiedono anche proprietà antinfiammatorie e anti trombotiche. Altri agenti ipolipemizzanti comprendono la colestiramina e derivati ​​dell'acido fibrico come il gemfibrozil.

(2) inibitori ACE:

Come il ramipril e il captopril agiscono mediante protezione vascolare a causa dell'aumento dei livelli di bradichinina e della soppressione delle cellule muscolari lisce a causa dell'enzima di conversione dell'angiotensina in essi contenuto. Inoltre promuovono la fibrinolisi.

(3) antiossidanti:

I dati indicano che l'ossidazione delle LDL accelera il processo aterogenico reclutando monociti, macrofagi che stimolano la formazione di anticorpi auto, formazione di cellule schiumose e aumento del tono vascolare. I dati degli studi clinici sull'antiossidante nella CHD sono contrastanti. Lo studio CHAOS mostra una riduzione del 40% di CHD in pazienti che hanno ricevuto vitamina E 400-800 unità / giorno. In confronto, i trial finlandesi e HOPE non hanno mostrato alcun beneficio. L'auspicio della Speranza è stato esteso per due anni per ulteriore conferma.

(4) Antibiotici:

Sebbene diversi patogeni (Chlamydia pneumoniae, Helicobacterium pylori, Herpes virus, Cytomegalovirus e virus dell'influenza) siano stati implicati, la prova più forte esiste per la C pneumoniae (1996, Hammond et al). In uno studio è stato dimostrato un aumento del titolo anticorpale con rischio di sviluppo di IM e il rischio è stato attenuato con la somministrazione di Azitromicina 500 mg BD per 3-6 giorni. Tuttavia il ruolo di questi agenti patogeni e antibiotici nella prevenzione della CHD rimane controverso.

Prevenzione della vasocostrizione:

I bloccanti dei canali del calcio diltiazem e verapamil sono potenti agenti cronotropici e ionotropici negativi rispetto alla nifedipina. Impedendo il vasospasmo coronarico, riducendo la PA, prevenendo l'aritmia del rientro e la diminuzione della domanda di ossigeno, i bloccanti dei canali del calcio sono utili nella prevenzione dell'IM.

Prevenzione della formazione di trombi sovrapposti:

L'uso di farmaci anti-trombotici è associato a una ridotta formazione di trombi.

Questi includono:

A. Aspirina:

Attraverso l'inibizione della cicloossigenasi riduce l'aggregazione piastrinica. ISIS - 2 mostra una riduzione del 25% della mortalità e di altri punti terminali della CHD.

B. Ticlopidina:

Inibisce l'aggregazione piastrinica indotta da ADP. La tienopiridina, un altro farmaco di questo gruppo, utilizzato nello studio CAPRIE, ha avuto un'emivita più lunga e un profilo di sicurezza migliore rispetto alla ticlopidina.

C. Anticoagulanti orali:

Il ruolo di questi è ancora in conflitto. Allo stato attuale, lo studio di Coumarin - Aspirin Reinfarction (CARS) sta studiando il loro ruolo quando usato con l'aspirina.

D. Eparina:

Numerosi studi hanno dimostrato una riduzione dell'IM e dell'ischemia refrattaria con l'uso di infusione di eparina. L'eparina a basso peso molecolare mostra risultati superiori in diversi studi. Nello studio ESSENCE, Enoxaparina ha ridotto il rischio di morte o infarto miocardico, il 16 per cento contro il 19, 8 per cento rispetto all'eparina non frazionata. Altre prove includono FRISC e FRIC. Il nuovo studio HART II ha mostrato benefici di LMWH rispetto a UFH nei casi di IMA e per quanto riguarda la mortalità e la re-occlusione dell'IRA.

E. Antagonisti del recettore della glicoproteina IIb / IIIa:

Il recettore GpIIb / IIIa appartiene a una classe di integrine. Questi si trovano sulla membrana delle piastrine con specificità per legare il fibrinogeno, che porta all'aggregazione piastrinica ancorando il fibrinogeno. Gli antagonisti del recettore GpIIb / IIIa impediscono questo legame del fibrinogeno ai recettori.

I membri di questa classe sono Abciximab (Reopro); nello studio EPIC tutti i pazienti hanno ricevuto l'aspirina con abciximab prima della PTCA e hanno continuato per 12 ore. In seguito a questa procedura, è stata registrata una riduzione del 35% di Ml / die a 30 giorni, che è stata mantenuta fino a 3 anni. Altri esempi includono Lamifiban (studio PARAGON), Tirofiban (studio PRISM) ed Eptifiban (studio PURSUIT).

conclusioni:

Molte strategie attuali e promettenti per la prevenzione delle malattie cardiovascolari si riferiscono direttamente ai concetti in evoluzione nella patogenesi dell'aterosclerosi. Le strategie di prevenzione legate alla riduzione dei lipidi, alla replezione antiossidante, al potenziamento fibrinolitico e al ripristino della funzione endoteliale sono tutte sottoposte a un'intensa indagine clinica e probabilmente entreranno a far parte della pratica standard entro pochi anni.

Allo stesso modo, man mano che le prove si accumulano riguardo al valore predittivo dei fattori di rischio emostatici e trombotici, è probabile che si sviluppino strategie di screening basate sulla popolazione che consentiranno il targeting specifico di individui ad alto rischio. A questo proposito l'identificazione di marcatori genetici può rivelarsi eccezionalmente valida e diventare una routine in futuro come il colesterolo è oggi.