Approccio alla gestione dello shock ipovolemico
Approccio alla gestione dello shock ipovolemico - di Sanjeev Aneja
Introduzione:
Lo shock ipovolemico è definito come una condizione medica o chirurgica in cui vi è una rapida perdita di volume circolante con conseguente disfunzione di organi multipli a causa di perfusione inadeguata.
Le due principali cause di ipovolemia sono:
Perdita del volume del sangue:
un. Perdita di sangue esterna ad esempio traumi e sanguinamento grave GI
b. Perdita di sangue interna, ad esempio lesioni da organi solidi, rottura di aneurisma aortico, rottura di gravidanza ectopica
Perdita di liquidi, ad es. Diarrea, vomito, ustioni.
Approccio alla gestione:
L'approccio alla gestione dello shock ipovolemico dovrebbe mirare alla valutazione e al ripristino del volume circolante il più presto possibile. Ma si dovrebbe prendere in considerazione anche altri fattori importanti quando si considera la sostituzione del volume; il tipo di fluido da somministrare, la quantità di fluido, i criteri per guidare la fluidoterapia, i possibili effetti collaterali e il costo del trattamento.
Poiché il trauma che porta alla perdita di sangue è la causa più comune di ipovolemia riscontrata in ospedale, si dovrebbe sempre seguire il protocollo ABC del trauma:
A. Gestione delle vie aeree
B. Respirazione
C. Circolazione con controllo dell'emorragia
A e B dovrebbero avere la priorità su C. Dopo che A e B sono stati ordinati e l'ossigeno supplementare è stato avviato da maschera facciale, si dovrebbe passare alla circolazione.
Valutazione:
La storia è fondamentale per determinare la causa possibile e dirigere il lavoro. Valutare il sistema circolatorio per segni e sintomi di shock. Controllare il polso, il colore della pelle e il tempo di ricarica dei capillari. La misurazione della pressione sanguigna NON DEVE essere eseguita in questa fase, in quanto non vi è alcuna significativa perdita di pressione sanguigna a meno che il paziente non abbia perso almeno il 30 per cento del suo volume di sangue.
Ricordare, se è presente un impulso radiale, la pressione arteriosa è di almeno 80 mm di Hg, con polso femorale è almeno 70 mm di Hg e con polso carotideo è almeno 60 mm di Hg. Il colore della pelle e il tempo di ricarica capillare sono una delle migliori misure di perfusione periferica. La pressione sull'unghia del pollice o sull'eminenza ipotalena farà sbollentare il tessuto sottostante. Nei pazienti normovolemici, il colore ritorna normale entro due secondi. Le vene a collo piatto suggeriscono ipovolemia. D'altra parte, vene del collo distese in presenza di ipotensione suggeriscono pneumotorace teso o tamponamento cardiaco. La valutazione primaria dei pazienti deve essere completa in meno di 30 secondi.
Gestione:
Dare ossigeno per maschera facciale. Posiziona due cannule di grande diametro. La legge di Poiseuille afferma che il flusso è inversamente correlato alla lunghezza e direttamente correlato al suo raggio alla quarta potenza. Quindi una corta cannula IV a foro largo è l'ideale con il calibro più significativo. L'accesso per via endovenosa può essere ottenuto attraverso le vene antecubital percutanee di accesso o l'accesso delle vene centrali mediante la tecnica di seldinger. Nei bambini di età inferiore ai 6 anni, può essere utilizzata la via intraossea. Il fattore più importante nel determinare la via di accesso è l'abilità e l'esperienza del professionista.
Una volta ottenuto l'accesso IV, la rianimazione del fluido iniziale è con un cristalloide isotonico, come il lattato di Ringer o la soluzione fisiologica. Un bolo iniziale di 1-2 litri viene somministrato ad un adulto o 20 ml / kg per i pazienti pediatrici, quindi la risposta del paziente viene riesaminata. Se le condizioni del paziente non migliorano o il paziente è in shock moribondo, deve essere spostato in unità di terapia intensiva.
Gestione in unità di terapia intensiva:
Nell'unità di terapia intensiva si può prendere in considerazione i seguenti fattori:
un. Il tipo di fluido da somministrare
b. I criteri per guidare la fluidoterapia
c. Possibili effetti collaterali
Tipo di fluido:
Crystalloid hypotonic: ipotonico ad es. Destrosio in acqua
Isotonico es. Lattone isotonico di Ringer
Hypertonic ad es. Soluzione salina al 7, 5%
Colloide: albumina
Colloide sintetico, es. Destrano, Gelatina, preparati HES
Prodotti sanguigni:
Il tipo di fluido da utilizzare dipende dallo stato elettrolitico del paziente e tenendo presente che l'obiettivo di una sostituzione adeguata è il ripristino del volume circolante senza eccessivo accumulo di liquidi nello spazio interstiziale. Poiché questi fluidi hanno un peso molecolare e un'emivita di circolazione diversi, una percentuale variabile di questi rimane nel compartimento intravascolare (tabella 1).
Effetti collaterali di diverse soluzioni:
crystalloid:
Grandi quantità di liquido (almeno da quattro a sei volte il reale deficit intravascolare del volume) devono essere infuse per raggiungere la nomovolemia. A causa del loro limitato effetto stabilizzante del volume, l'infusione di cristalloidi deve essere ripetuta per mantenere il volume di riempimento. Un grande volume di soluzione salina non tamponata può causare acidosi ipercloremica. La severa diluizione delle proteine plasmatiche è accompagnata da una riduzione della COP plasmatica con il rischio di aumentare l'edema interstiziale.
colloidi:
I colloidi sono costosi e possono causare alterazioni nel sistema di coagulazione. Stoccaggio e accumulo di colloide sintetico possono verificarsi nel corpo. Tutti i colloidi hanno il potenziale per indurre reazioni anafilattiche o anafilattoidi e compromissione della funzione renale.
Monitoraggio della terapia di sostituzione del volume:
Lo scopo di un monitoraggio appropriato è di evitare il sovraccarico di liquidi o la somministrazione di liquidi insufficienti. La pressione di riempimento cardiaco (CVP, pressione del cuneo capillare polmonare) è influenzata da diversi fattori diversi dal volume del sangue, ovvero dalla pressione intra toracica, dalla compliance vascolare e dalla compliance ventricolare.
Pertanto, la risposta delle pressioni di riempimento alla sfida del volume è più importante della lettura individuale. Mentre l'ecocardiografia è più sensibile, anche la misurazione della gittata cardiaca e le misurazioni del pH intramucoso gastrico sono utili.
conclusioni:
La terapia del volume rapida ed equilibrata è essenziale nella gestione ipovolemica. Il sostituto plasma ideale per la sostituzione del volume rimane una questione controversa. Uno dovrebbe essere consapevole dei vantaggi e degli svantaggi del colloide e dei cristalloidi.
