Disturbi ipertensivi in gravidanza
Disturbi ipertensivi in gravidanza di Atul Luthra!
Introduzione:
L'ipertensione in una donna incinta pone un problema clinico intrigante e difficile. Diversi attributi rendono l'ipertensione in gravidanza un disturbo medico peculiare. Prima di tutto, non è una singola entità clinica, ma in realtà un gruppo eterogeneo di singole malattie che hanno l'ipertensione come caratteristica comune in secondo luogo, l'insorgenza della malattia in gravidanza è più imprevedibile e la sua gravità è altamente variabile che varia da lieve a vitale minaccioso. Spesso si presenta come una complessa entità di malattia multisistemica.
In terzo luogo, l'ipertensione in gravidanza merita una gestione meticolosa poiché ci sono due vite in gioco, quella della madre incinta e del nascituro. Spesso l'ostetrico deve coinvolgere il medico, l'anestesista e in seguito anche il pediatra nel miglior interesse del paziente. Infine, per ovvi motivi, vi sono limitazioni a indagini invasive dettagliate e all'uso di potenti mediazioni che potrebbero danneggiare il feto.
Definizione:
L'ipertensione in gravidanza è definita come un valore della pressione arteriosa superiore a 130 mm di Hg sistolico e 85 mm di Hg diastolico nel secondo trimestre o superiore a 140 mm di Hg sistolico e 90 mm di diastolico a termine. In alternativa, un aumento del valore sistolico superiore a 25 mm o un aumento del valore diastolico superiore a 15 minuti rispetto a una precedente lettura della pressione sanguigna prima del concepimento o nel primo trimestre è anche etichettato come ipertensione della gravidanza.
Incidenza:
A causa della scarsità di dati statistici accurati nel nostro paese, non è nota la precisa incidenza dell'ipertensione in gravidanza. Tuttavia, si stima che complichi dal 10 al 15 percento di tutte le gravidanze. L'ipertensione durante la gravidanza rappresenta in modo significativo fino al 25 per cento dei neonati con basso peso alla nascita e persino lo spreco fetale. Ovviamente, l'ipertensione è una delle ragioni più comuni per il riferimento medico in ostetricia.
Classificazione:
L'ipertensione in gravidanza non è una singola entità clinica ma un gruppo eterogeneo di disturbi individuali.
Per motivi di praticità, l'ipertensione in gravidanza è classificata in 4 ampie categorie come segue:
un. Tossiemia di gravidanza: preeclampsia o eclampsia
b. Ipertensione cronica pre-datazione gravidanza - essenziale o secondaria
c. Ipertensione cronica con tossiemia sovrapposta
d. Ipertensione gestazionale tardiva o transitoria
Cambiamenti CVS in gravidanza:
Prima di passare alla discussione di queste situazioni individuali, sarebbe pertinente esaminare i cambiamenti fisiologici cardiovascolari nella gravidanza normale e vedere come si differenziano da ciò che accade nella gravidanza tossica. Al fine di soddisfare la domanda supplementare posta sul sistema circolatorio della madre, la gravidanza causa un aumento del 30-40% della gittata cardiaca (CO), il cosiddetto stato di ipervolemia fisiologica.
Contemporaneamente, vi è un forte calo della resistenza vascolare periferica (PVR) e, pertanto, la pressione arteriosa dovuta all'innalzamento del livello di vasodilatazione rispetto alla vasocostrizione da trombossano dipendente è progettata per garantire l'adeguatezza della perfusione uteroplacentare. Inoltre, la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e il flusso sanguigno renale (RBF) aumentano di circa il 40%, lo stato di iper-filtrazione.
L'invasione del trofoblasto nel miometrio uterino fa sì che le arterie a spirale perdano il loro rivestimento muscolare e subiscano un aumento di 4-6 volte il loro diametro. Ciò li rende non reattivi agli stimoli vasopressori e porta ad un flusso placentare aumentato.
Nella gravidanza toxemica, la gittata cardiaca (CO) aumenta come al solito ma c'è un aumento anormale della resistenza vascolare periferica (PVR) che porta all'innalzamento della pressione sanguigna. Ciò si verifica a causa di uno squilibrio tra prostaciclina e trombossano con predominanza della vasocostrizione dipendente da trombossano. La vasocostrizione persistente a sua volta altera la perfusione utero-placentare. Inoltre, la dominanza del trombossano migliora l'aggregazione piastrinica e attiva la cascata della coagulazione. GFR e RBF diminuiscono a livelli non gravidi.
L'invasione anormale di trofoblastico nel miometrio uterino consente alle arterie a spirale di mantenere il loro rivestimento muscolare senza alcun aumento del loro calibro. Rimangono quindi sensibili agli stimoli vasopressori con conseguente riduzione del flusso placentare.
Ipertensione non tossica:
L'insorgenza di ipertensione in gravidanza è più imprevedibile e la sua gravità è più variabile. Prima di passare alla toxemia della gravidanza vera e propria, diamo un'occhiata agli altri sottotipi uno per uno.
A) Ipertensione cronica che predispone alla gravidanza:
Quando l'ipertensione esiste già prima dell'inizio della gravidanza, il più delle volte è l'ipertensione essenziale. Occasionalmente, l'ipertensione è secondaria a una condizione come la glomerulonefrite cronica, la stenosi dell'arteria renale, la sindrome di Cushing o anche la coartazione aortica.
La prognosi di tali pazienti dipende in larga misura dal grado di danno degli organi terminali causato da ipertensione prima del concepimento. Se lo stato dell'organo bersaglio è soddisfacente, la maggior parte di questi pazienti va bene. Se c'è preesistenza di ipertrofia ventricolare sinistra, retinopatia ipertensiva o nefropatia, la gravidanza è associata ad alta morbilità e persino mortalità.
B) Ipertensione cronica con tossiemia sovrapposta:
Il prototipo di questa classe di pazienti è una donna multiparte di età superiore ai 30 anni, che soffre di ipertensione da diversi anni. Tali pazienti spesso sviluppano ipertensione accelerata nell'ultimo trimestre con forte proteinuria, insufficienza renale oligurica, insufficienza cardiaca congestizia e retinopatia avanzata. Questo è il sottotipo di ipertensione più ad alto rischio in gravidanza.
C) Ipertensione gestazionale tardiva transitoria:
In alcuni pazienti, l'ipertensione si sviluppa de novo nella tarda gravidanza senza altri sintomi o segni di tossiemia. Si parla di ipertensione gestazionale tardiva o ipertensione indotta dalla gravidanza. Caratteristicamente, la BP si normalizza rapidamente dopo il parto solo per salire nelle gravidanze successive. Si ritiene inoltre che tali donne abbiano maggiori probabilità di sviluppare un'ipertensione essenziale fissa più tardi nella vita.
Tossiemia della gravidanza:
I segni cardinali della tossiemia in gravidanza sono l'ipertensione, la proteinuria e l'edema con ipertensione che è la manifestazione più importante. L'ipertensione si verifica a causa di uno squilibrio di trombossano della prostaciclina con prevalenza di vasocostrizione. La pressione sanguigna supera tipicamente i 140/90 mm di Hg a più di 20 settimane di gestazione, tranne nei casi di talpa idatiforme, dove tale lettura precede 20 settimane.
La proteinuria è considerata significativa se supera più uno con test con asta o 300 mg in 24 ore, purché sia esclusa l'infezione del tratto urinario e non vi sia nefropatia preesistente. L'edema e l'aumento di peso sono criteri inaffidabili poiché sono variabili, soggettivi e spesso fisiologici. La tossiemia della gravidanza in assenza di segni di eccitabilità neuronale viene definita pre-eclampsia.
Nella tossiemia grave della gravidanza, la pressione arteriosa supera il valore di 170/110 mm di Hg e la proteinuria supera di più due sul test di dip-stick. L'aumento di peso supera i 2 chili a settimana ci sono sintomi di eccitabilità neuronale come mal di testa, disturbi visivi (luci lampeggianti o punti prima degli occhi, dolore epigastrico e vomito.
Nell'esame neurologico vengono indotte iper-reflessia o clono e la fundoscopia rivela alterazioni retinopatiche avanzate (essudati ed emorragie). Si dice che le donne con queste scoperte abbiano imminente eclampsia. Il termine eclampsia si riferisce alla tossiemia della gravidanza con convulsioni.
Fattori predisponenti nella tossiemia:
Diversi fattori materni e fetali predispongono le donne in gravidanza a sviluppare la tossiemia. I fattori materni includono una storia personale o familiare di tossiemia e altre condizioni cliniche caratterizzate da malattia vascolare. I fattori fetali sono quelle condizioni in cui vi è eccesso di tessuto trofoblastico. I vari fattori predisponenti materni e fetali sono classificati come segue:
Materno:
un. Estremi della vita materna
b. Nulliparità e primigravidità
c. Breve convivenza sessuale
d. Storia familiare di tossiemia
e. Tossiemia in gravidanze precedenti
f. Ipertensione di lunga data
g. Diabete con vasopatia
h. Nefropatia cronica
Fetale:
un. Feti multipli
b. talpa idatiforme
c. Idrope fetale
Complicazioni della Tossiemia:
La tossiemia della gravidanza influisce sul benessere materno e fetale. Le complicazioni materne sono direttamente causate dalla vasocostrizione e dall'ipertensione e indirettamente mediante una maggiore aggregazione piastrinica e l'attivazione della cascata della coagulazione. Le complicanze fetali della tossiemia sono mediate da un'insufficienza di perfusione utero-placentare. Le complicanze della gravidanza tossica possono essere classificate come segue;
Materno:
un. CNS: convulsioni, encefalopatia ipertensiva, emorragia cerebrale e retinopatia
b. CVS: insufficienza cardiaca e dissezione aortica
c. Metabolico: insufficienza renale (ARF), insufficienza epatica (HELLP) e coagulopatia consumata (DIVC)
Fetale:
un. Ritardo di crescita intrauterino (IUGR)
b. Spreco fetale (IUD)
c. Abruptio placentae
Alla nascita:
un. Asfissia neonatale
b. Consegna prematura
Indagini sulla Tossiemia:
Dati i classici segni di ipertensione, proteinuria ed edema con o senza evidenza di eccitabilità neuronale e vasculopatia diffusa, la diagnosi di tossiemia di gravidanza è abbastanza semplice. Tuttavia, sono disponibili una serie di indagini non solo per monitorare le complicanze ma anche per valutare la prognosi.
Segue un elenco di indagini insieme al loro significato:
Ematologia:
un. Hb e PCV, per anemia ed emodiluizione a causa di ipervolemia o per emolisi.
b. Piastrine e prodotti di degradazione della fibrina (FDP), per coagulopatia consumiva e sindrome di HELLP
Biochimica:
un. Urea, creatinina e acido urico per il monitoraggio della funzione renale
b. AST / ALT, per il monitoraggio della funzionalità epatica
ecografia:
un. Modalità B / M, per dimensione del feto, volume del liquore e attività cardiaca
b. Doppler, per flusso di sangue materno / fetale
Gestione della Tossiemia:
Gli obiettivi della gestione della tossina sono:
1. Protezione della madre da complicazioni ipertensive e metaboliche con continuazione della gravidanza fino al parto sicuro possibile.
2. Nascita di un bambino in salute in un momento ottimale, con il metodo più sicuro e in una condizione per sopravvivere al primo periodo neonatale.
3. Ripristino completo della salute materna senza uso imprudente di droghe di terzo stadio e neglect post-partum.
I principi di una gestione efficace della tossiemia sono:
1. Diagnosi precoce e valutazione
2. Ammissione anticipata e sorveglianza ravvicinata.
3. Consegna anticipata programmata in modo ottimale.
Trattamento e monitoraggio delle aspettative:
Tutte le donne incinte che sono risultate ipertensive nel secondo trimestre dovrebbero sottoporsi a un controllo ante-natale ogni 2 settimane nel mese 7, mese 8 e ogni settimana del mese 9. La pressione sanguigna, il peso corporeo e il valore di albumina urinaria devono essere accuratamente registrati e tracciati. Il profilo ematologico e biochimico dovrebbe essere eseguito inizialmente ogni mese e dopo 2 settimane, se trovato anormale. L'ecografia e il Doppler vascolare devono essere ripetuti almeno una volta al mese o addirittura ogni due settimane se si osserva un grave IUGR.
Protocollo durante il ricovero:
Qualsiasi paziente con tossiemia con una pressione del sangue superiore a 170/110 mm di Hg, con o senza segni di ipereccitazione neuronale, deve essere immediatamente ricoverato in ospedale.
Il protocollo per la sorveglianza costante durante l'ammissione dovrebbe essere:
un. Pressione sanguigna e movimento fetale tracciati ogni 4 ore
b. Peso corporeo e albumina urinaria al giorno
c. Veglia per i segni di eccitabilità neuronale e scompenso durante i giri del reparto due volte al giorno.
d. Valutazione della funzione epatica / renale e per coagulopatia a giorni alterni e anche giornaliera se anormale.
Tempi di consegna:
Un parto rapido ma ottimizzato è il trattamento più efficace della tossiemia della gravidanza e l'unica cura conosciuta. Se la gestazione supera le 34 settimane, il feto è maturo e una buona assistenza neonatale è fattibile, è possibile eseguire l'induzione immediata del travaglio. Se l'ipertensione è accelerata e c'è imminente eclampsia, la consegna urgente è indicata indipendentemente dall'età gestazionale e dalla maturità fetale. Se la tossiemia è lieve e il feto è immaturo, è possibile acquistare alcune settimane in utero per migliorare la maturità fetale e le possibilità di sopravvivenza.
Dieta e droghe a riposo:
Il consiglio più importante nella gestione della Tossiemia della gravidanza è il riposo a letto. Spesso, la posizione reclinata laterale sinistra è suggerita nella convinzione che migliora la perfusione utero-placentare. Un lieve sedativo può essere appropriato se c'è ansia associata.
Una dieta ricca di calcio sotto forma di prodotti lattiero-caseari, uova e carni è utile. Alcuni suggeriscono che gli oli di pesce, in virtù delle loro proprietà di aggregazione vasodilatatrice e anti-piastrinica, sono estremamente utili. Gli agenti anti-ipertensivi non solo proteggono la madre dagli effetti negativi della pressione alta, ma anche ritardando il progresso della tossiemia, contribuendo a guadagnare tempo prezioso verso la maturità fetale. Il presunto ruolo delle piastrine e delle prostaglandine nella patogenesi della tossiemia è la logica alla base dell'uso di basse dosi di aspirina in gravidanza.
Farmaci antiipertensivi preferiti:
Gli agenti antipertensivi non impediscono l'insorgenza o il progresso della proteinuria nella tossiemia né migliorano il flusso sanguigno utero-placentare. Tuttavia, proteggono la madre dalle complicanze ipertensive e acquistano tempo prezioso per una migliore maturità e sopravvivenza fetale. Una corretta comprensione dell'emodinamica della gravidanza e della fisiopatologia della tossiemia aiuta a progettare approcci terapeutici razionali verso un controllo efficace della pressione arteriosa.
Inoltre, si deve tenere in debita considerazione i potenziali effetti avversi degli agenti antipertensivi sul benessere fetale. Poiché l'elevata resistenza vascolare periferica è l'anormalità predominante nell'ipertensione della gravidanza, i vasodilatatori sono farmaci preferiti nella sua gestione.
(a) Methyl Dopa è un farmaco ad azione centrale che ha resistito alla prova del tempo nella gestione dell'ipertensione della gravidanza. Ha un'efficacia indiscutibile e una sicurezza comprovata con la limitazione della lentezza d'azione.
Gli effetti collaterali includono letargia e sonnolenza. Metil-dopa a volte causa un test di Coomb falsamente positivo, che interferisce con la corrispondenza incrociata del sangue. La dose varia da 250 a 500 mg somministrata tre volte al giorno.
(b) Hydralazine è un vasodilatatore ad azione periferica, che è altamente efficace nel ridurre la pressione sanguigna. Anche l'idralazina, come la metil-dopa, è una droga popolare e onorata dal tempo, senza tossicità fetale ma rapida azione. Gli effetti collaterali includono mal di testa, arrossamento, palpitazioni ed edema, che a volte sono inaccettabili per i pazienti. Lo fa è 25 mg dato da 4 a 6 ore.
(c) Nifedipina; rilascio prolungato nifedipina è un calcio-antagonista con un'azione vasodilatatrice predominante. La nifedipina è efficace in tutti i gradi di ipertensione e, più alta è la pressione sanguigna, maggiore è la caduta.
Gli effetti avversi vasodilatatori come mal di testa e rossore si verificano come con idralazina. Inibendo l'afflusso di calcio nel miometrio, può inibire le contrazioni uterine. La dose abituale è da 10 a 20 mg somministrata una o due volte al giorno.
Farmaci antipertensivi discutibili:
Alcuni agenti antipertensivi hanno una discutibile efficacia e / o sicurezza nella gestione dell'ipertensione in gravidanza.
Diamo un'occhiata a loro:
un. I beta-bloccanti hanno un'emivita prolungata e una curva dose-risposta piatta che li rende inadatti alla gestione della pressione sanguigna instabile della gravidanza. Inoltre, i beta-bloccanti causano bradicardia fetale, ipoglicemia e ritardo della crescita.
b. Gli alfa-bloccanti sono potenti vasodilatatori poiché inibiscono la vasocostrizione mediata da recettore. Tendono a causare un'ipotensione profonda e prolungata, che può causare grave insufficienza placentare e sofferenza fetale.
c. diuretici; c'è la tentazione di prescrivere diuretici in presenza di ipertensione ed edema, ma dovrebbero essere trattenuti. I diuretici contraggono il volume plasmatico, riducono la perfusione utero-placentare e attivano il sistema renina-angiotensina, controproducente nell'ipertensione della gravidanza.
d. ACE inibitori; Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e la più recente classe di antagonisti del recettore dell'angiotensina (losartan) sono ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATI nella gestione dell'ipertensione in gravidanza di qualsiasi eziologia.
Urgente controllo della pressione arteriosa:
Se la pressione diastolica supera i 110 mm di Hg soprattutto in presenza di iperreflessia, mal di testa e disturbi visivi, convulsioni, encefalopatia o papilledema, deve essere abbassata in modo aggressivo con uno dei seguenti metodi:
un. Nifedipina sub-linguale; La nifedipina può essere somministrata per via sub-linguale comprimendo una capsula di gelatina morbida da 5 o 10 mg sotto la lingua. L'inizio dell'azione richiede da 10 a 15 minuti e può essere ripetuto ogni 4 o 6 ore a seconda dei requisiti.
b. Clonidina orale; La clonidina è un farmaco simpatico per via orale con una rapida insorgenza d'azione entro 30-60 minuti. La dose è di O.lmg somministrata per via orale e ripetuta da 1 a 2 ore. Poiché la clonidina causa sedazione, dovrebbe essere evitata in presenza di encefalopatia. Un altro rischio di terapia con clonidina è l'ipertensione di rimbalzo.
c. Infusione di nitroglicerina; La nitroglicerina parenterale è indicata se l'ipertensione è sostenuta e vi è associato edema polmonare. L'infusione di nitroglicerina richiede un attento monitoraggio.
d. Infusione di nitroprussiato; Il nitroprussiato può essere usato solo in situazioni estreme in quanto l'infusione richiede un attento monitoraggio e vi è il rischio di tossicità da cianuro
Metoprololo per via endovenosa:
Metoprololo può essere somministrato per via endovenosa in caso di tachicardia estrema dovuta ad ansia, tireotossicosi o anemia grave, in assenza di insufficienza cardiaca congestizia.
Frusemide per via endovenosa:
La frusemide viene somministrata per via endovenosa in queste situazioni solo in caso di edema polmonare o insufficienza renale oligurica. Ha anche un ruolo empirico come decongestionante cerebrale nell'encefalopatia ipertensiva. Durante il controllo urgente della pressione arteriosa in situazioni di emergenza, vale la pena iniziare un antipertensivo orale di base per il controllo regolare della pressione arteriosa nei giorni a seguire.
Aspirina a basso dosaggio:
Vi è un numero crescente di prove, che suggerisce che l'aspirina a basse dosi può prevenire l'eclampsia e questo è un eccitante passo avanti nella gestione della tossina. La logica alla base del suo uso è che lo squilibrio piastrinico trombossano-prostatico è implicato nella fisiopatologia della tossiemia e basse dosi di aspirina inibiscono la sintesi del trombossano piastrinico pre-sistemicamente prima che la sintesi della prostaciclina sia inibita.
Lo studio in collaborazione con Aspirina a basse dosi in gravidanza (CLASP) ha mostrato un beneficio modesto in alcuni sottogruppi di pazienti con 75 mg di aspirina al giorno somministrati da 12 a 16 settimane in poi. Ma come in ogni nuova terapia, ci sono preoccupazioni riguardo alla sicurezza con un rischio teorico di teratogenesi, emorragia, chiusura prematura del dotto e sindrome di Reye. I problemi irrisolti includono la selezione del paziente, la dose e il tempo di inizio e la durata del trattamento.
Sebbene esista la tentazione di usare l'aspirina a basse dosi in modo ampio, si raccomanda l'uso solo nei seguenti sottogruppi di pazienti:
1. Ipertensione cronica nel primo trimestre
2. Diabete mellito con vasculopatia diffusa
3. LES con anticorpi anti-cardiolipina positivi
4. Storia forte di tossiemia ricorrente.
glucocorticoidi:
Una consegna rapida è l'unica cura conosciuta per la tossiemia della gravidanza se vi è un'ipertensione accelerata e una tossiemia imminente, la somministrazione urgente è indicata indipendentemente dall'età gestazionale e dalla maturità fetale. Tuttavia, nella tossiemia lieve, quando il feto è immaturo, vale la pena di acquistare alcune settimane in utero per migliorare la maturità fetale e le possibilità di sopravvivenza neonatale. È in quest'ultima situazione che i glucocorticoidi vengono somministrati nella convinzione che migliorerebbero la maturazione polmonare fetale.
Trattamento anticonvulsivo:
Il cardine della gestione eclampsia è costituito da farmaci anticonvulsivi. Nonostante la disponibilità di una vasta gamma di farmaci antiepilettici, solo due sono ritenuti adatti in eclampsia cioè diazepam e fenitoina. I barbiturici, le fenotiazine, la paraldeide e gli oppiacei causano troppa depressione respiratoria fetale e materna e quindi sono meglio evitati. Per il trattamento delle convulsioni eclamptiche il diazepam viene somministrato alla dose di 10-40 mg come bolo endovenoso lento. Questo è seguito da iperreflessia persistente nella madre.
Il diazepam ha un effetto anticonvulsivante prevedibile con una sedazione relativamente meno profonda. Tuttavia, il pediatra dovrebbe essere informato su questa forma di trattamento in quanto può anticipare un punteggio basso di Apgar e una permanenza in vivaio ricca di eventi.
La fenitoina sodica viene somministrata in una dose di carico da 300 mg a 600 mg per via endovenosa seguita da 100 mg ogni 6 ore in modo da non superare i 1000 mg in 24 ore. Questo viene continuato fino a quando sono passate almeno 24 ore dall'ultimo adattamento o dalla consegna. Alcuni addirittura preferiscono somministrare fenitoina da 300 a 400 m al giorno per la profilassi contro le convulsioni se l'eclampsia è imminente.
Il solfato di magnesio può essere somministrato in una dose di 5 grammi per via endovenosa come soluzione al 10% in 15-20 minuti. Questo è seguito da 1 grammo all'ora come infusione da 24 grammi per litro. Il solfato di magnesio ha una stretta finestra terapeutica e deve essere interrotto non appena si verifica un'iporeflessia o la frequenza respiratoria scende a 12 al minuto.
Raramente, per il controllo delle convulsioni refrattarie alle droghe, un anestesista deve essere coinvolto per dare un anestetico generale e mettere il paziente sul supporto ventilatorio artificiale.
I decongestionanti cerebrali come il mannitolo, la frusemide e gli steroidi hanno solo un ruolo empirico nel trattamento delle convulsioni eclamptiche.
Gestione postpartum:
Uno dei principali obiettivi della gestione della tossina è il completo ripristino della salute materna. Poiché la consegna è una cura efficace, la maggior parte delle manifestazioni tossiche si risolvono rapidamente nelle prossime 48 ore. L'eclampsia post-partum in via di sviluppo da 1 a 10 giorni dopo il parto è rara. Tutti gli interventi terapeutici iniziati prima o durante il parto devono continuare per almeno 48 ore dopo il parto.
Tutti i pazienti devono essere rivalutati 2 settimane dopo il parto. Tipicamente, l'ipertensione della tossiemia o ipertensione gestazionale transitoria si riduce a questo punto. Se l'ipertensione persiste oltre questo periodo, è indicativa di malattia vascolare cronica e ipertensione essenziale o secondaria. Ora è il momento di andare per indagini dettagliate radiologiche e invasive. Si deve anche rimanere vigili per il possibile sviluppo di insufficienza renale post-partum.
