Problemi di gestione della sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) nelle donne

Sindrome iper-androgenica nelle donne: problemi di gestione di SV Madhu!

Introduzione:

La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è probabilmente l'endocrinopatia più diffusa nelle donne e la causa più comune di disturbi mestruali durante l'età riproduttiva. È caratterizzato dalla presenza di ovaie policistiche all'esame ecografico insieme a segni clinici e biochimici di iper-androgenemia.

Eziologia e patogenesi:

PCOS è una sindrome e non una malattia. Riflette molteplici eziologie potenziali e presentazioni cliniche variabili. Oltre alla disfunzione mestruale e all'iper-androgenismo, anche le donne con sindrome dell'ovaio policistico possono avere anomalie ipotalamo-ipofisarie, ovaie policistiche in ecografia pelvica, infertilità, obesità e resistenza all'insulina. In alcuni casi si verifica uno schema familiare che suggerisce una componente genetica del disturbo.

Nuovi progressi nella genetica molecolare suggeriscono possibili geni candidati per l'ereditarietà della sindrome e un possibile ruolo della leptina nell'obesità della sindrome dell'ovaio policistico. È possibile che un singolo difetto produca sia l'insulino-resistenza che l'iper-androgenismo in alcune donne con PCOS. L'insulinemia agisce non solo come fattore scatenante dell'iper-androgenemia e dell'infertilità, ma anche stimolando l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno di tipo 1; l'iperinsulinemia può anche promuovere l'aterogenesi nella PCOS.

La letteratura disponibile indica che la resistenza all'insulina e la maggiore secrezione di LH sono caratteristiche frequenti della PCOS e possono essere importanti nella sua patogenesi. Esistono prove sia in vitro che in vivo che l'aumento dell'LH e dell'iper-insulinemia agiscono sinergicamente per migliorare la crescita ovarica, la secrezione di androgeni e la formazione di cisti ovarica.

Caratteristiche cliniche e diagnosi:

La maggior parte dei pazienti cercheranno un parere medico a causa di:

un. Disturbi mestruali,

b. Infertilità o

c. Segni di iper-androgenemia (irsutismo, acne e alopecia).

Questi segni e sintomi sono spesso associati a una storia familiare di iper-androgenismo e / o PCOS. I segni clinici possono essere sottili e i marcatori biochimici includono spesso un aumento del testosterone libero (T) e possibilmente del solfato di deidroepiandrosterone (DHEAS).

Importanza della diagnosi di PCOS:

Sebbene la PCOS sia nota per essere associata alla morbilità riproduttiva e all'aumentato rischio di cancro dell'endometrio, la diagnosi è particolarmente importante perché si pensa che la PCOS aumenti i rischi metabolici e cardiovascolari. Le donne con PCOS hanno un aumentato rischio di compromissione della tolleranza al glucosio, diabete mellito di tipo 2 e ipertensione.

Le malattie cardiovascolari sono ritenute più prevalenti nelle donne con PCOS, e si stima che tali donne abbiano anche un rischio significativamente maggiore di infarto miocardico. Molte anormalità lipidiche (in particolare i livelli di colesterolo delle lipoproteine ​​ad alta densità e livelli elevati di trigliceridi) e la fibrinolisi compromessa sono osservate nelle donne con PCOS.

La diagnosi precoce della sindrome e il follow-up a lungo termine e lo screening per il diabete e le malattie cardiovascolari sono garantiti. Esiste un'opportunità per la terapia preventiva, che dovrebbe migliorare i rischi riproduttivi, metabolici e cardiovascolari.

Criteri per la diagnosi clinica di PCOS:

un. Iper-androgenismo con o senza manifestazioni cutanee

b. Mestruazioni irregolari (anovulazione o oligo-ovulazione)

c. Assenza di altri disturbi androgeni (iperplasia surrenale)

d. Ovaie policistiche su ultrasonografia (non richiesto per la diagnosi ma ampiamente prevalente).

Le caratteristiche più coerenti sugli ultrasuoni sono la presenza di più follicoli piccoli o sparsi attraverso, uno stroma ovarico ecogeno denso, sebbene il riconoscimento di quest'ultimo sia altamente soggettivo.

Problemi di gestione:

Nei pazienti obesi il sostegno terapeutico è la riduzione del peso. L'infertilità anovulatoria viene trattata mediante stimolazione dell'ovulazione, dell'elettrotomia laparoscopica o della fecondazione in vitro, mentre i pazienti con disturbi del ciclo mestruale senza desiderio di concepimento devono essere trattati con terapia gestogena ciclica o contraccettivi orali per ridurre l'aumento del rischio di cancro endometriale. Inoltre, l'irsutismo può essere trattato con epilazione o terapia con androgeni. La resistenza all'insulina può richiedere metformina o altri sensibilizzatori dell'insulina come il troglitazone.

Effetti metabolici ed endocrini di vari approcci terapeutici nelle donne con PCOD:

Perdita di peso indotta da dieta:

Miglioramento della sensibilità all'insulina

Riduzione delle concentrazioni di insulina e androgeno nel plasma

Miglioramento del profilo di rischio aterogenico

Ripristino dell'ovulazione e della fertilità

Farmaci che migliorano la sensibilità all'insulina:

La metformina ha come risultato un miglioramento della sensibilità all'insulina, dell'ambiente endocrino e della fertilità. Tuttavia, non vi è alcun effetto aggiuntivo indipendentemente dalla perdita di peso. Troglitazone si traduce in un miglioramento delle anomalie metaboliche e riproduttive.

Trattamenti ormonali ginecologici:

Gli agonisti dell'ormone che rilasciano la gonadotropina non hanno effetti sulle concentrazioni plasmatiche di insulina e hanno effetti incoerenti sulla sensibilità all'insulina. Gli anticoncezionali orali possono portare ad un ulteriore peggioramento della sensibilità all'insulina.

Controllo del peso:

L'obesità può essere un importante fattore patogenetico coinvolto nello sviluppo dell'iper-androgenismo nelle donne con sindrome dell'ovaio policistico (PCOS). Tra molti altri meccanismi, l'iperinsulinemia svolge un ruolo fondamentale, grazie alla sua funzione gonadotropica, che è stata dimostrata sia in vitro che in vivo.

Pertanto, è probabile che la perdita di peso abbia numerosi effetti benefici sulle caratteristiche cliniche, endocrinologiche e metaboliche delle donne obese che presentano entrambe le PCOS. In particolare, la perdita di peso sembra essere associata ad un significativo miglioramento delle anomalie di mestruazione, dell'ovulazione e della fertilità e con una riduzione dell'iper-androgenismo, dell'iperinsulinemia e della secrezione pulsatile di gonadotropina alterata.

Il ruolo centrale delle migliori concentrazioni di insulina e dello stato insulino-resistente è sottolineato dal fatto che effetti simili possono essere raggiunti sia con la somministrazione a breve ea lungo termine di metformina, un farmaco che riduce l'insulina che migliora l'azione dell'insulina periferica nell'insulina non diabetica stati resistenti.

Si raccomanda che la perdita di peso sia un'opzione terapeutica di prima scelta in tutte le donne con obesità e PCOS. La risposta al clomifene può essere aumentata nelle donne obese con PCOD diminuendo il cappello di insulina un ciclo di trattamento con metformina di sei mesi può migliorare la ciclicità e la fertilità mestruale nelle donne con PCOD.

Sensibilizzanti dell'insulina e anti-androgeni nel trattamento della sindrome dell'ovaio policistico:

L'origine eterogenea della sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è stata dimostrata da diversi studi. Sono presenti anormalità nella steroidogenesi e nel metabolismo, ma il legame esatto tra queste due caratteristiche patologiche resta da chiarire.

Nella pratica clinica, negli ultimi decenni è stato proposto più di un approccio terapeutico per il trattamento di questa sindrome. Poiché l'iper-androgenismo e l'iperinsulinemia contribuiscono in misura diversa al fenotipo della PCOS, gli sforzi terapeutici si sono concentrati su agenti che potrebbero trattare o modificare le manifestazioni cliniche di questi disturbi.

Gli antiandrogeni come unico trattamento o in combinazione con i contraccettivi orali sono considerati il ​​trattamento di scelta per le manifestazioni di iperandrogenemia, ma non vi è accordo sulla loro efficacia sulle sequele metaboliche della PCOS (insulino-resistenza, iperinsulinemia, dislipidemia).

Inoltre, il miglioramento della sensibilità all'insulina da parte dei sensibilizzatori dell'insulina può essere di valore terapeutico direttamente e / o indirettamente nella gestione delle manifestazioni cliniche di iperinsulinemia e iper-androgenemia.

Metformina:

un. Diversi studi hanno confermato che la metformina può portare a miglioramenti nella resistenza all'insulina e nell'iper-androgenismo ovarico.

b. La ripresa delle normali mestruazioni si verifica nel 91% delle donne precedentemente amennorheic con PCOD

c. Riduce l'iperinsulinemia, l'insulino-resistenza, l'iperandrogenaemia e la pressione sistolica, facilitando le normali mestruazioni e la gravidanza.

d. Aumento della frequenza delle mestruazioni o dell'ovulazione nelle donne con PCOD durante il trattamento con metformina o troglitazone.

e. La risposta ovulatoria al clomifene può essere aumentata nelle donne obese con PCOD diminuendo la secrezione di insulina con metformina.

È stato suggerito che un corso di sei mesi di trattamento con metformina può migliorare la ciclicità e la fertilità mestruale nelle donne con PCOD.

troglitazone:

Rapporti recenti suggeriscono che l'insulino-resistenza gioca un ruolo importante nella patogenesi della PCOS e diversi agenti sensibilizzanti dell'insulina sono stati usati per il trattamento della PCOS. Il troglitazone, uno dei tiazolidinedioni, migliora non solo la sensibilità all'insulina ma anche iper-androgenismo e funzione ovulatoria. Troglitazone sembra essere utile nel trattamento di donne con PCOS. Ulteriori indagini sono necessarie per valutare l'efficacia e la sicurezza.

hirsuitism:

Poiché l'hirsuitismo è causato da una combinazione di aumento della secrezione di androgeni e aumento della sensibilità della pelle verso gli androgeni, il trattamento medico prevede la soppressione dell'ovaio (contraccettivi orali OCP), ciproterone acetato, analoghi del GnRH) o la secrezione di androgeni surrenalici (glucocorticoidi) o il blocco dell'azione di androgeni nella pelle con bloccanti dei recettori degli androgeni (anti androgeni cioè spironolattone, flutamide, ciproterone acetato) o inibitori della 5α reduttasi (Finasteride).

Nelle donne con hirsuitismo e bassi o medi livelli di testosterone normali e cicli normali, come si è visto nei casi più lievi di PCOD, il trattamento più appropriato sarebbe con un androgeno anti ad esempio Spironolattone. La finasteride ha un'efficacia simile, come lo spironolattone senza alcun beneficio aggiuntivo. Numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia dello spironolattone in un'ampia varietà di pazienti di irsutismo. Questo deve essere dato nel dosaggio di 25-100 due volte al giorno. Si può iniziare con 50 mg due volte al giorno, il che si tradurrebbe in un miglioramento significativo entro 6 mesi. Il dosaggio può essere raddoppiato a 6 mesi se non si osserva alcun miglioramento.

Nelle donne con PCOS significativa con elevati livelli di testosterone e cicli anovulatori, l'abbassamento del testosterone sierico con i contraccettivi orali e il ciproterone acetato può essere più appropriato. In effetti, una combinazione di ciproterone acetato e poliziotti può essere più vantaggiosa nei pazienti con PCOS grave. cioè 50 mg / die di ciproterone acetato somministrato per i primi 10 giorni con un OCP.

Gli analoghi del GnRh (Buserelin e leuprosilide) sono costosi agenti dati s / c o intranasali sono più utili per i pazienti con PCOD con grave iper-androgenismo ovarico e alti livelli di testosterone dove altri farmaci potrebbero non essere efficaci.

Di solito questi farmaci sono combinati con la sostituzione di estrogeni / progestinici. Uno studio recente non ha trovato alcuna differenza nell'efficacia tra gli OCP forniti da soli, il solo GnRH o una combinazione dei due. Qualunque sia la modalità del trattamento medico, è importante capire che potrebbero essere necessari fino a 6 mesi prima che le donne notino un miglioramento nell'infiammazione. Se dopo 6 mesi non si osserva alcun miglioramento significativo; si dovrebbe prescrivere una dose maggiore o un secondo farmaco.

La maggior parte delle forme di trattamento medico sono efficaci nel prevenire la crescita dei capelli piuttosto che nel trattare l'hirsuitismo stabilito. Quindi, un trattamento cosmetico sotto forma di rasatura, spiumatura, ceratura, crema o elettrolisi può essere combinato con un trattamento medico per un miglioramento più rapido e un beneficio ottimale e dovrebbe essere consigliato a tutti i pazienti. Il trattamento migliore per il miglioramento dell'irsulfismo e dell'alopecia androgenica nelle donne con PCOD sarebbe anti androgeni combinato con soppressione ovarica.

Induzione di ovulazione:

Clomifene citrato con o senza combinazione con altri agenti.

raccomandazioni:

Sulla base dei dati attuali possono essere fatte le seguenti raccomandazioni per la cura delle donne con PCOS:

un. Monitoraggio attento del peso corporeo e consulenza extra per mantenere il peso normale

b. Trattamento aggressivo dell'obesità

c. Screening annuale di tutti i pazienti per l'ipertensione

d. Screening basale di pazienti obesi con PCOD per digiuno dei livelli lipidici, con trattamento ove indicato

e. Screening di pazienti a rischio di intolleranza al glucosio (obesità, storia familiare di diabete, acanthosis nigricans) con OGTT

f. L'insorgenza di dolore toracico in una donna con PCOD probabilmente ha una maggiore probabilità di essere correlata al CAD di quanto non sarebbe nella giovane donna media

Prevenzione dello sviluppo della sindrome dell'ovaio policistico in pazienti adolescenti con insorgenza precoce di iperandrogenismo:

La sindrome dell'ovaio policistico ha un esordio puberale, con irregolarità del ciclo mestruale e infertilità in età adulta, oltre a rischi generali per la salute come un aumento del rischio di diabete mellito e infarto del miocardio. Quindi, la prevenzione sarebbe importante.

Ma poiché non sono noti fattori eziologici specifici, non è neppure un intervento specifico. Nei soggetti obesi, la perdita di peso è molto importante con effetti benefici su molti aspetti della sindrome, come sintomi soggettivi, infertilità, iperinsulinemia e relative aberrazioni metaboliche e rischi per la salute a lungo termine.

Sono necessari studi di follow-up ben controllati ea lungo termine sul ruolo dell'iper-androgenismo prepuberale, dell'iperinsulinemia, delle gonadotropine e degli aspetti morfologici ovarici nello sviluppo della PCOS e sulle possibilità di prevenzione.