Gestione della tachicardia ventricolare

Gestione della tachicardia ventricolare di Vijay Trehan!

Introduzione:

Solo perché qualcosa è lì e può essere trattato non dovrebbe essere trattato. La "spinta o tentazione" da trattare (con scarso supporto scientifico a favore) dovrebbe ora dare a strategie di "bisogno" di trattare sulla base di dati scientifici adeguati. L'annosa definizione di tachicardia ventricolare (ovvero tre o più impulsi ectopici ventricolari consecutivi alla velocità di 120 o più) è troppo ampia per pianificare la gestione della tachicardia ventricolare (VT) nello scenario attuale di strategie di gestione aggressive.

Per rischiare di stratificare i pazienti, il VT può essere suddiviso in VT non sostenuta (> 6 impulsi o fino a 29 secondi) e VT sostenuta (> 30 secondi). VT non-sostenuta (NSVT) ma con compromissione emodinamica è considerato un equivalente funzionale di VT sostenuta (SVT).

A seconda del sottogruppo clinico, possono essere applicabili due estremi di gestione. Laddove, come in un candidato a basso rischio (NSVT monomorfo lento, senza compromissione emodinamica e focolaio strutturalmente normale), un'attesa vigile si presterà alla terminazione spontanea di VT, in un candidato ad alto rischio (molto veloce con pleomorfo SVT con emodinamica compromesso, angina, GHF e sincope con, disfunzione ventricolare sinistra) una versione DC cardio pronta può essere l'unico modo migliore per salvare la vita.

La domanda più importante, che si tratti o meno di trattare, quindi, deve essere soddisfatta con molta attenzione in ogni patina tenendo conto dei vari fattori di rischio. A parte i beta-bloccanti e forse l'amiodarone, nessun farmaco anti-aritmico ha definitivamente prevenuto la morte cardiaca improvvisa 9SCD) in studi controllati, pertanto, di regola, non trattano pazienti asintomatici con farmaci antiaritmici speciali NSVT con cuore strutturalmente normale.

Tuttavia, un NSVT con sintomi gravi come lievemente transitoria, vicino a sincope o sincopatia sincera, specialmente con una cardiopatia sottostante (ad es. Malattia coronarica o cardiomiopatia) e inducibilità in un laboratorio di elettrofisiologia (EP Lab) può richiedere una terapia farmacologica guidata da EP o in droga casi refrattari anche un impianto di defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD).

(A) Malattia dell'arteria coronaria (infarto miocardico acuto, Ami):

(1) Primo giorno:

(a) Stabilità emodinamicamente:

Bolo di lidocaina (50 - 100 mg), seguito da infusione (1-4 mg al minuto). Se VT non risponde o si ripresenta con infusione di Hdocaina 0, 5 - I g di bolo di procainamide per 5-10 minuti, seguito da infusione (2-4 mg / minuto) deve essere provato.

Il prossimo farmaco di scelta è il berillio tosilato, un bolo di 5 mg / kg nell'arco di 15 minuti, seguito da un'infusione di 0, 5 - 2 mg / minuto. Il bolo di amiodarone (150 mg in 10 minuti), seguito dall'infusione (1 mg / minuto per le prime 6 ore e successivamente 0, 5 mg / minuto) può essere provato al posto del berillio. La chinidina può produrre ipotensione. Sotalol è una buona alternativa.

(b) emodinamicamente instabile:

Se il VT non risponde alla terapia medica e / o è associato ad angina da ipotensione, è necessario un arresto cardiaco congestizio (CHF) o sintomi di ipoperfusione cerebrale con cardioversione DC immediata. Per prima cosa si deve provare lo shock sincronizzato di energia molto bassa (10 - 50 J), seguito da shock energetici più elevati se ciò non riesce. "Thump Version" (Colpire la parete toracica del paziente), a volte, può terminare VT.

La stimolazione meccanica della parete toracica porta alla generazione di una corrente a bassa energia, che può stimolare il ventricolo e indurre un complesso ventricolare prematuro (PVC) che può interrompere la via del rientro e terminare la VT.

Questo fatto sottolinea l'importanza della selezione di energia molto bassa per la cardioversione DC almeno per il primo shock. VT ha dimostrato di terminare con anche 1 joule tuttavia, essendo un intervento non sincronizzato, la versione di thump durante il periodo vulnerabile può accelerare il VT o può addirittura provocare la fibrillazione ventricolare (VF).

Dopo la cardioversione, può essere necessaria l'infusione di un anti-aritmico (solitamente lidocaina) per almeno 24 ore, che può essere interrotta dopo 48-72 ore poiché le recidive dopo questo periodo sono rare. La terapia antiaritmica a lungo termine è in genere ingiustificata.

Frequenti episodi ricorrenti di VT possono essere gestiti da stimolazione trans venosa (ventricolare o atriale a volte) o anche trans-cutanea, il cavo di stimolazione intra-cardiaca può essere utilizzato anche per la versione cardio interna.

La stimolazione sovraccarica ha un rischio intrinseco di intrattenimento, provocando un'accelerazione della frequenza di VT e talvolta persino provocando VF Tuttavia, se le ricorrenze VT, anche se frequenti, vengono interrotte in un minuto circa da diversi battiti sopraventricolari, devono essere meglio essere gestito farmacologicamente Per prevenire le recidive, cercare e trattare le seguenti condizioni; ipotensione, ipokaliemia, CHF, ischemia in corso, bradicardia sinusale o blocco AV sottostante.

(2) Primo mese:

VT durante la convalescenza ha conseguenze più gravi soprattutto nei pazienti con IM di parete anteriore di grandi dimensioni. Una relazione riporta un tasso di mortalità dell'83% a 7 mesi di follow up sulla terapia empirica. Risultati migliori sono stati riportati in pazienti sottoposti a terapia farmacologica guidata da EP o chirurgia. La gestione della gestione è su linee guida simili a quelle menzionate per il "primo giorno VT".

(3) Oltre il primo mese:

La VT oltre la fase di convalescenza dell'AMI è un po 'meno grave di quella del VT di convalescenza, ma è ancora considerata in pericolo di vita e richiede una gestione come per la fase di convalescenza VT. La VT associata all'aneurisma ventricolare sinistro è solitamente più lenta (150 - 180 / mt) ed emodinamicamente ben tollerata, mentre la VT correlata all'ischemia transitoria del miocardio è più veloce (oltre 200 al minuto) polimorfica o sinusoidale e spesso instabile, sia emodinamicamente che elettricamente. la gestione sarebbe quella di tornare al normale ritmo sinusale; NSR o convertire in una VT stabile o degenerare in VF che può essere terminato.

(B) Malattia coronarica cronica:

La prevenzione delle recidive è generalmente più difficile di quella che sta concludendo un episodio acuto. Una gestione efficace dei fattori scatenanti sottostanti, ad es. Ischemia e stato emodinamico, è molto importante.

Seguendo specifici approcci antiaritmici sono disponibili per lo scopo di cui sopra:

(i) Gestione farmacologica:

La terapia farmacologica guidata con Holter o elettrofisiologicamente (EP) è migliore della terapia empirica. Il paziente deve essere inizialmente tenuto al riparo dai farmaci antiaritmici prima che lo studio EP Baseline EP possa essere evitato nei pazienti con malattia coronarica dello stelo principale sinistra.

Spesso, a causa di una simile efficacia, i farmaci vengono scelti principalmente sulla base di potenziali effetti collaterali. Evitare disopiramide nell'allargamento della prostata, fleccainide e disopiramide nella disfunzione ventricolare sinistra, fleccainide e mordzina nel post MI e procainamide per uso a lungo termine.

I farmaci possono anche essere scelti a causa dei loro attributi positivi. Ad esempio, propranololo riduce la morte cardiaca improvvisa. Sebbene l'amiodarone sia molto efficace, il suo uso a lungo termine è associato a significativi effetti collaterali. Quando il singolo farmaco fallisce, una combinazione di farmaci con diversi meccanismi a basse dosi aiuta a limitare gli effetti collaterali

(ii) Terapia chirurgica:

I pazienti con infarto miocardico precedente, che hanno una VT monomorfa sostenuta e frequente che reagisce nel laboratorio del PE a farmaci antiaritmici, dovrebbero essere presi in considerazione per la chirurgia antiaritmica, specialmente in presenza di un discreto aneurisma del ventricolo sinistro e di possibili lesioni dell'arteria coronaria.

I pazienti ricoverati senza anestesia discreta, ma con ampie aree discinetiche, sono molto utili per la chirurgia aritmica guidata dalla MAP. La chirurgia guidata MAP può essere considerata intra-paziente senza animismo o discinesia e anche in pazienti che mostrano una buona risposta alla terapia farmacologica purché il paziente abbia un'anatomia chirurgica eccezionalmente buona e richieda la rinascolarizzazione chirurgica.

Le procedure chirurgiche guidate con MAP comprendono resezione, crioablazione e ablazione operatoria a radiofrequenza. L'innesto di bypass delle arterie coronarie sopra (senza alcuna delle precedenti procedure chirurgiche antiaritmiche) può essere un trattamento primario molto efficace nei pazienti in cui la VT ricorrente è precipitata da episodi ischemici transitori.

(iii) La cateterizzazione è attualmente utilizzata principalmente come aggiunta alla terapia con ICD.

(iv) Terapia dell'ICD:

Questo è il metodo più promettente per il trattamento di VT ricorrenti e il suo utilizzo si è rapidamente esteso nel recente passato. Con gli eccellenti risultati nei ricevitori di ICD, il fallimento di non più di uno o due farmaci durante lo studio EP è generalmente considerato un'indicazione per l'ICD. Il backup del sistema di stimolazione in ICD aiuta a prevenire la recidiva nei VT dipendenti da bradicardia. Inutile dire che quando la droga fallisce o la chirurgia antiaritmica fallisce, l'ICD è l'unico intervento salvavita disponibile.

Gli ICD attuali con strutture di back up racing, conversione a bassa energia, defibrillazione anti-tachicardia utilizzando algoritmi programmabili di terapia sperimentale, hanno esteso il loro uso in pazienti che hanno risposto a farmaci o interventi chirurgici specialmente, quando c'è una severa distinzione LV. L'ICD ha un importante ruolo aggiuntivo nell'impostazione di cui sopra.

(C) Cardiomiopatia:

(1) Cardiomiopatia dilatativa (DCM):

(i) La terapia farmacologica (empirica o EP guidata) ha un ruolo limitato e non è chiaro se l'esito a lungo termine sia alterato dalla terapia farmacologica.

(ii) Terapia chirurgica: non ha quasi alcun ruolo.

(iii) Ablazione con catetere: la VT correlata al rientro di branca può essere curata mediante ablazione del ramo del fascio destro.

(iv) ICD: è il metodo migliore per convertire immediatamente VT in ritmo sinusale in DCM. Tuttavia, la prognosi a lungo termine in questi pazienti è principalmente dettata dalle frazioni di eiezione LV sottostanti (EF).

Inoltre, un numero considerevole di pazienti con DCM può sperimentare SCD a causa di bradicardia, asistolia o attività elettrica senza pulsazioni, che non beneficeranno di alcuna forma di terapia antiaritmica.

(2) cardiomiopatia ipertrofica (HCM):

Il test EP dovrebbe essere generalmente evitato in quanto l'incapacità di convertire rapidamente VT in NSR in un ventricolo gravemente ipertrofico e ostruito può avere gravi conseguenze. L'effetto a lungo termine della terapia farmacologica è discutibile.

La terapia chirurgica e l'ablazione a RF non hanno quasi alcun ruolo nella gestione della VT ricorrente in HCM. La tendenza negli ultimi anni è stata di nuovo verso l'ICD, anche se non ci sono dati a lungo termine sufficienti per l'utilità dell'ICD.

(D) Sindrome del QT lungo:

(1) Congenito:

(i) Gestione acuta:

I beta-bloccanti per via endovenosa, il magnesio, la lidocaina e la stimolazione transvenosa sono efficaci. La classe IA, possibilmente alcuni IC di classe e la Classe III (amiodarone e sotalolo) possono aumentare il QTc e peggiorare il VT e quindi dovrebbero essere evitati. Gli apri del canale del potassio sono nuovi farmaci, che sono utili.

(ii) Gestione dei termini lunghi:

I beta-bloccanti in dosi massimamente tollerabili, eventualmente combinati con un farmaco di classe IB, dovrebbero essere somministrati inizialmente. Se in precedenza si è verificata una denervazione simpatica cardiaca (cervice uterino toracico sinistro della ganglia che interrompe il ganglio stellato e il primo 3 o 4 ganglio toracico) è stata utilizzata. Anche in questo caso fallisce un ICD dovrebbe essere dato.

(2) Acquisito:

(i) Gestione acuta:

Il solfato di magnesio per via endovenosa è spesso efficace. (Bolo IV da 2 g su 2 minuti seguito da infusione di 2-20 mg / minuto). I tentativi di ridurre l'intervallo QT con isoproterenolo devono essere cauti soprattutto nei pazienti con CAD poiché l'accelerazione della frequenza cardiaca può avere un effetto deleterio.

Una delle classi di farmaci Ib (ad es. Lidocaina) può essere tentata per abbreviare il QTc e affrontare i pazienti con VT con CAD sottostante. Anche la stimolazione atriale o ventricolare può essere utile in quanto provoca un accorciamento della frequenza in QT.

È molto importante evitare i farmaci Ia, Ic e Classe III. I farmaci che attivano il canale del potassio (K + canali di apertura, ad esempio pinacidil e cromakahm) sono farmaci futuri che sono efficaci sia in forme congenite che acquisite di QT lungo. Sindrome.

(ii) Gestione a lungo termine:

Una volta che la situazione acuta è finita, la presentazione dell'elettrolita e dei disturbi metabolici in futuro è l'unico requisito e non è consigliato alcun trattamento a lungo termine.

(E) Cause specifiche ma meno comuni di VT:

(1) Displasia ventricolare destra aritmogena (ARVD); Cardiomiopatia isolata RV:

La morfologia dell'RBBB con inversione T pericardica e la deviazione ST inVl-V2 durante il ritmo sinusale e la morfologia della LBBB durante VT sono i segni distintivi dell'ECG. Sono stati suggeriti farmaci amiodarone e classe IC. La chirurgia e l'ablazione a RF non hanno quasi alcun valore. L'ICD è la moda più efficace del trattamento.

(2) VT monomorfologico ripetitivo:

Normalmente benigno (NSVT <150 / mt) nelle femmine originate dal tratto di efflusso del ventricolo destro (LBBB + Deviazione dell'asse destro). Solo se la cardiopatia strutturale sottostante è soggetta a sintomi significativi (fastidio palpitazioni alla testa leggera, pre-sincope). In alcuni casi, i beta-bloccanti e i bloccanti del calcio sono efficaci. L'ablazione con catetere è una buona alternativa con un alto tasso di successo.

(3) VT bidirezionale:

Solitamente a causa di eccesso di digitale nel periodo degli anziani, e porta una cattiva prognosi. Trattare con lidocaina, fenitoina, potassio e b-bloccanti. Evita la versione cardio DC.

(4) Bundle Branch Re-Entrant VT:

Morfologia LBBB VT (con asse QRS piano frontale intorno a +30 gradi) solitamente in DCM. Ha un alto tasso di successo con l'ablazione RF di RBBB.

(5) VT dopo cardiochirurgia per cardiopatie congenite:

Si verifica principalmente dopo l'intervento chirurgico per TOF e TGA. Le aritmie sono potenzialmente letali e richiedono un trattamento aggressivo da parte di farmaci, resezione, ablazione con catetere o impianto di ICD in casi selezionati.

(6) Prolasso della valvola mitrale:

Poiché la prognosi per la maggior parte dei pazienti è una buona soglia per l'intervento dovrebbe essere alta.

(7) Septal VT sinistro (Tachicardia fascicolare):

RBBB + morfologia di deviazione dell'asse destro VT risponde rapidamente a verapamil o; diltiazem. Un alto tasso di successo è stato segnalato con l'ablazione a RF del setto ventricolare sinistro.

(8) Sindrome di Brugoda:

L'RBBB con elevazione ST persistente nelle teste anteriori pericardiche e morte cardiaca improvvisa è un'entità relativamente nuova. L'ICD sembra essere l'unica modalità efficace di trattamento.