Raccomandazioni recenti di prevenzione dell'endocardite batterica
Prevenzione dell'endocardite batterica: recenti raccomandazioni di KK Yadav, Sandeep Garg, Vibhor Pardarsani, Anurag Rohtagi, SK Sharma!
Introduzione:
L'endocardite infettiva (IE) di solito si riferisce a un'infezione batterica o fungina nel cuore, raramente da clamidia e rickettia; il ruolo dei virus è sconosciuto. L'endarterite (colonizzazione dell'endotelio extra-cardiaco da parte di microrganismi) produce una sindrome clinica indistinguibile da quella di IE. L'endocardite, sebbene relativamente poco comune, è una malattia potenzialmente letale. Di solito si sviluppa in individui con difetti cardiaci strutturali sottostanti che sviluppano batteriemia con organismi che possono causare endocardite.
La batteriemia può verificarsi spontaneamente, durante le attività quotidiane di routine, ad esempio la masticazione e la spazzolatura dei denti, può complicare un'infezione focali come UTI o polmonite e durante una procedura chirurgica o dentale e strumentazione che coinvolge le superfici della mucosa oi tessuti contaminati. I batteri presenti sul sangue possono aderire e colonizzare gli aggregati di fibrina piastrinica, NBTE, che si sono formati su valvole cardiache danneggiate o anormali o su endocardio o endotelio vicino a difetti anatomici, con conseguente endocardite batterica o endarterite.
Non è sempre possibile prevedere quali pazienti svilupperanno questa infezione o quale particolare procedura sarà responsabile. Infatti, anche se la profilassi antibiotica è efficace, solo il 10% dei casi di endocardite batterica è teoricamente prevenibile con la profilassi. Meno di uno su cinque casi di endocardite batterica seguono procedure mediche identificabili che causano batteriemia transitoria. Solo il 50-75% dei pazienti con endocardite valvolare originaria presenta preesistente malattia valvolare da endocardite e molti non sono a conoscenza della lesione prima dell'inizio dell'endocardite.
Tra i pazienti con endocardite batterica, solo una piccola frazione (5%) presentava sia una nota lesione valvolare sia una procedura entro 30 giorni dall'esordio dell'endocardite batterica che avrebbe giustificato la profilassi. Tuttavia, la morbilità e la mortalità associate all'endocardite batterica giustificano l'uso del regime di profilassi raccomandato nei pazienti con lesioni cardiache a rischio elevato e intermedio che devono essere sottoposti a procedure di induzione di batteriemia.
Poiché l'incidenza di endocardite che segue la maggior parte delle procedure in pazienti con cardiopatia sottostante è bassa, un approccio ragionevole per la profilassi dell'endocardite deve considerare quanto segue:
un. La profilassi antibiotica è efficace?
b. Il grado in cui i pazienti alla base delle condizioni cardiache creano un rischio per l'endocardite.
c. Il rischio apparente di batteriemia con la procedura.
d. Rischio di sviluppo di endocardite dopo un episodio di batteriemia.
e. Quale regime antibiotico sarà più efficace?
f. Potenziale reazione avversa dell'agente antimicrobico profilattico.
g. Aspetti di costo-benefici del regime profilattico raccomandato.
Condizioni cardiache:
Le lesioni cardiache sono state assegnate a categorie di rischio alte, moderate, basse e trascurabili in base al rischio relativo di sviluppo di endocardite batterica.
Profilassi endocardite raccomandata:
Categoria ad alto rischio:
un. Tutte le valvole cardiache protesiche.
b. Precoce endocardite batterica (anche in assenza di altre malattie cardiache).
c. Complesso cardiopatia congenita cianotica (es. TOP, TPGA, ventricolo singolo).
d. Shunt o condutture polmonari sistemici costruiti chirurgicamente.
Categoria di rischio moderata:
un. Altre malformazioni cardiache congenite (PDA, VSD, Primum ASD e valvola aortica bicuspide).
b. Disfunzione valvolare acquisita (ad es. Cardiopatia reumatica)
c. Cardiomiopatia ipertrofica
d. Prolasso della valvola mitrale con rigurgito valvolare e / o volantini ispessiti
Profilassi endocardite non raccomandata:
Categoria di rischio trascurabile (nessun rischio maggiore rispetto alla popolazione generale):
ASD secundum isolato
Riparazione chirurgica di ASD, VSD o PDA (senza residui oltre i 6 mesi)
La precedente arteria coronaria aggira la chirurgia dell'innesto
Prolasso della valvola mitrale senza rigurgito valvolare
Soffio cardiaco fisiologico, funzionale o innocente
Malattia di Kawasaki precedente senza disfunzione valvolare
Precedente febbre reumatica senza disfunzione valvolare
Pacemaker cardiaci (intravascolari ed epicardici) e defibrillatori impiantati
Il prolasso della valvola mitrale (MVP) è un problema particolare a causa della sua alta frequenza (stimata nel 2, 5-5% della popolazione e fino al 20% nelle giovani donne) e del rischio relativamente basso nella predisposizione all'endocardite batterica. Il prolasso della valvola mitrale rappresenta uno spettro di cambiamenti valvolari e comportamento clinico. I pazienti di MVP con 1 o più clic sistolico ma nessun soffio o MR sulla cardiografia eco-doppler non richiedono la profilassi antibiotica, poiché il rischio di endocardite non aumenta.
Al contrario, MVP con soffio o doppler ha dimostrato che MR definisce un paziente con rischio moderato di endocardite batterica e uno per il quale si raccomanda la profilassi antibiotica. Gli studi hanno dimostrato che l'MVP con il sesso maschile e l'età oltre i 45 anni rappresentano un aumento del rischio di sviluppare endocardite.
Procedure di produzione di batteriemia:
La batteriemia si verifica comunemente durante le attività della vita quotidiana come masticare o lavarsi i denti. Per quanto riguarda la profilassi dell'endocardite, le batteriemie significative sono solo quelle causate da organismi comunemente associati con l'endocardite e attribuibili a procedure identificate.
Procedura e profilassi dell'endocardite:
Profilassi endocardite raccomandata:
1. Procedure dentali:
un. Procedure dentali note per indurre sanguinamento gengivale o mucosale, ad esempio l'estrazione dentale.
b. Posizionamento di impianti dentali
c. Chirurgia o strumentazione del canale radicolare.
d. Pulizia professionale dei denti, ecc.
2. Procedura delle vie respiratorie:
un. Tonsillectomia e / adenoidectomia
b. Operazioni chirurgiche che coinvolgono la mucosa respiratoria.
c. Broncoscopia con broncoscopio rigido.
3. Procedure del tratto gastrointestinale:
un. Scleroterapia per varici esofagee
b. Dilatazione della stenosi esofagea.
c. Colangiografia retrograda endoscopica con ostruzione biliare.
d. Chirurgia del tratto biliare
e. Operazioni chirurgiche che coinvolgono la mucosa intestinale.
4. Procedure del tratto genito-urinario:
un. Chirurgia prostatica
b. Cistoscopia.
c. Dilatazione uretrale
Profilassi endocardite non raccomandata:
1. Procedure dentali:
un. Procedure dentali per non rischiare di causare sanguinamento come semplice riempimento sopra la linea di gomma.
b. Iniezione di anestetico locale
c. Posizionamento delle dighe di gomma
d. Rimozione post sutura operativa
e. Trattamento al fluoro
f. Spargimento di denti primari ecc.
2. Procedure del tratto respiratorio:
un. Intubazione endotracheale
b. Broncoscopia con broncoscopio flessibile, con o senza biopsia
c. Inserimento del tubo per timpanostomia
3. Procedure del tratto gastrointestinale:
un. Ecocardiografia transesofagea
b. Endoscopia con o senza biopsia gastrointestinale
4. Procedure del tratto genito-urinario:
un. Isterectomia vaginale
b. Consegna vaginale
c. Taglio cesareo
d. Cateterismo uretrale, Uterino D e C, Aborto terapeutico, Procedure di sterilizzazione, Inserimento o rimozione di IUD; a patto che non vi sia infezione genitourinaria.
5. Altri:
un. Cateterismo cardiaco, inclusa angioplastica con palloncino
b. Pacemaker cardiaci impiantati, defibrillatori impiantati e stent coronarici
c. Incisione o biopsia della pelle lavata chirurgicamente
d. Circoncisione
Regimi profilattici:
Precauzioni generali:
1. I pazienti devono essere informati del difetto cardiaco, del valore potenziale della chemioprofilassi e dell'importanza delle solite cure dentistiche di routine.
2. I pazienti con malattie cardiache che predispongono devono portare una scheda che indica la loro lesione cardiaca e le raccomandazioni per la profilassi.
3. Il livello più alto di salute orale dovrebbe essere mantenuto.
4. "Degermando" la bocca con i lavaggi antisettici della bocca come la clorexidina, appena prima di una procedura dentale, si può ridurre notevolmente l'intensità della batteriemia e del rischio di endocardite.
5. L'uso di dispositivi di irrigazione orale dovrebbe essere scoraggiato.
6. I cateteri intravascolari centrali dovrebbero essere evitati quando possibile.
7. Infezioni, UTI e prostatite devono essere prontamente trattate prima delle procedure.
8. Correzione chirurgica totale di alcune lesioni congenite che altrimenti predispongono all'endocardite, ad es. PDA, ASD, VSD, PS e TOF
Situazioni specifiche:
1. Se il paziente sta già ricevendo un antibiotico normalmente usato per la profilassi dell'endocardite, selezionare un farmaco di una classe diversa. Se possibile, la procedura deve essere posticipata per 9-14 giorni dopo il completamento dell'antibiotico, per consentire il ristabilimento della flora abituale. La flora resistente alla penicillina può emergere tra i pazienti che ricevono penicillina continua per la prevenzione della febbre reumatica.
2. Per le procedure che coinvolgono i tessuti infetti, la profilassi antibiotica deve essere diretta verso l'agente patogeno più probabile che causa l'infezione, ad esempio per la cellulite o l'artrite piogenica contro lo stafilococco aureo e per l'UTI contro i bacilli Gram-negativi.
3. L'iniezione intramuscolare deve essere evitata nei pazienti che ricevono anticoagulante (eparina / warfarin)
4. La profilassi per i pazienti sottoposti a cardiochirurgia che implicano il posizionamento di protesi intracardiaca, cerotti o suture sono diretti contro lo stafilococco e di solito consiste in 2 g di Cefazolina IV più Gentamicina 1, 5 mg / kg EV iniziando immediatamente prima dell'intervento, con dosi ripetute 8 e 16 ore dopo .
Vancomicina (15 mg / kg ev per 1 ora, a partire da 1 ora prima della procedura, 10 mg / kg dopo il completamento del bypass e quindi 7, 5 mg / kg ogni 6 ore per 3 dosi) può essere sostituita per stafilococco resistente alla meticillina o quando i pazienti sono ipersensibile a penicilline e cefalosporine:
Quindi i principali cambiamenti in questa raccomandazione aggiornata dall'American Heart Association includono quanto segue:
(i) Enfasi che la maggior parte dei casi di endocardite non è attribuibile a una procedura invasiva.
(ii) Le condizioni cardiache sono stratificate in categorie di rischio alto, moderato e trascurabile in base al risultato potenziale se si sviluppa endocardite.
(iii) Le procedure che possono causare batteriemia e per le quali è raccomandata la profilassi sono più chiaramente specificate.
(iv) È stato sviluppato un algoritmo per definire più chiaramente quando la profilassi è raccomandata per i pazienti con MVP
(v) Per le procedure orali o dentistiche la dose iniziale di amoxicillina è ridotta a 2 g, una dose antibiotica di follow-up non è più raccomandata, l'eritromicina non è più raccomandata per gli individui allergici alla penicillina, ma sono offerte clindamicina e altre alternative.
(vi) Per le procedure gastrointestinali o genito-urinarie, i regimi profilattici sono stati semplificati.
