Significato di micro albuminuria

Significato di micro albuminuria - di SM Lam, Naveen K Ahuja!

Introduzione:

L'evidenza di proteinuria nei pazienti diabetici risale al 18 ^° secolo. Nel 1836, Bright ipotizzò che l'albuminuria potesse riflettere un grave danno renale specifico del diabete. Kimmelsteil e Wilson nel 1930 descrissero la caratteristica lesione patologica dei reni nel diabete mellito non insulino-dipendente di lunga data (NIDDM); pazienti affetti da una sindrome clinica di proteinuria pesante e insufficienza renale accompagnata da ipertensione arteriosa.

Negli ultimi decenni diversi studi longitudinali hanno dimostrato che la micro albuminuria predice fortemente lo sviluppo della nefropatia sia in IDDM che in NIDDM. Studi più recenti indicano la sua associazione con molte diverse condizioni cliniche come la malattia vascolare aterosclerotica, la mortalità cardiovascolare, la disfunzione endoteliale, la dislipidemia, la resistenza all'insulina e il fumo ecc.

Definizione:

Il termine micro albuminuria fu coniato nel 1982 al Guy's Hospital di Londra. È definito come "escrezione di albumina urinaria nel range di 30-300 mg / giorno (20-200 microgrammi / min). È applicabile sia ai pazienti NIDDM che a quelli IDDM ".

Epidemiologia:

In NIDDM, la prevalenza di micro albuminuria è stata studiata in vari gruppi di studio. Questo va dal 7, 6 per cento in inglese al 42 per cento nella popolazione nauriana. Una mortalità più elevata e un esito sfavorevole si riscontrano nella nefropatia diabetica nella popolazione non bianca rispetto alla popolazione bianca con micro albuminuria. L'incidenza della micro albuminuria è elevata anche nella popolazione etnica non diabetica (12%) rispetto ai non diabetici bianchi (5%).

Nessuna correlazione è stata dimostrata tra micro albuminuria e sesso, ma è stata osservata un'associazione positiva significativa tra micro albuminuria, pressione diastolica e frequenza cardiaca a riposo. Nell'IDDM, la prevalenza della micro albuminuria varia dal 5 al 35 per cento in diversi studi basati sulla popolazione. Non si riscontra alcuna correlazione tra micro albuminuria ed età ma esiste una predominanza maschile. La prevalenza di micro albuminuria nell'ipertensione essenziale varia dal 10 al 25 per cento.

patogenesi:

La membrana glomerulare basale è uniformemente rivestita da una carica negativa ed è perforata da pori di dimensioni medie di 5, 5 nm. Pertanto, sia le dimensioni che la carica della molecola in circolo, così come le forze emodinamiche che operano attraverso la parete della membrana capillare, determinano il passaggio di proteine ​​e altre molecole attraverso il GBM.

Perché il diabete è uno stato di iperglicemia cronica; è probabilmente un processo dipendente dal glucosio che è coinvolto nella patogenesi della micro albuminuria. L'effetto cronico del glucosio nell'indurre lesioni tissutali può verificarsi attraverso prodotti avanzati glicosilati (AGE), via di poliolo e proteina chinasi Cβ-II. Tutti questi prodotti possono portare a una diminuzione della selettività carica di GBM, perdita di cariche glomerulari fisse negative, cross linking a matrice cellulare extra, attivazione di citochine, TGFβ e VEGF, che porta alla formazione di una matrice cellulare extra.

Fattori emodinamici:

Gli studi di micro puntura hanno dimostrato che nei modelli animali di diabete esiste un aumento della pressione intraglomerulare anche in assenza di ipertensione sistemica. Questo può essere in parte correlato ad azioni di ormoni vasoattivi come l'endotelina e l'angiotensina II.

La nefropatia diabetica coinvolge non solo la gamma di anormalità funzionale ma anche i cambiamenti patologici, il segno distintivo è l'accumulo di matrice cellulare extra. È stato postulato che le citochine prosclerotiche, TGFβ, che sono state mostrate in vitro per essere stimolate da glucosio, AGE, endotelina e angiotensina II, svolgono un ruolo vitale nella patogenesi della nefropatia diabetica.

Il probabile meccanismo della micro albuminuria nell'ipertensione essenziale comprende i cambiamenti emodinamici renali intra a causa dell'aumentata pressione sanguigna sistemica e dell'aumentata permeabilità capillare a livello glomerulare che indica un danno vascolare aterosclerotico più generalizzato.

Micro albuminuria e nefropatia diabetica:

Diversi studi longitudinali hanno dimostrato che la microalbuminuria predice fortemente lo sviluppo della nefropatia diabetica in IDDM, il cui potere predittivo è quasi dell'80%. Nel NIDDM, il potere predittivo della micro albuminuria non è forte come in IDDM. Il rapporto di rischio medio per lo sviluppo della nefropatia diabetica è solo dell'8, 5 per cento rispetto all'IDDM (21%).

Micro albuminuria e malattia aterosclerotica:

Il NIDDM è associato a una mortalità in eccesso di 2-3 volte superiore da malattia cardiovascolare. Una recente metanalisi e un'estesa revisione della letteratura condotta da Dinneen e Gerstein nel 1995 hanno confermato una forte associazione tra micro albuminuria e mortalità cardiovascolare nel NIDDM. L'associazione tra micro albuminuria e mortalità cardiovascolare non è limitata solo agli individui diabetici, poiché è stato recentemente dimostrato di estendersi alla popolazione generale.

La micro albuminuria predice le malattie vascolari nella popolazione non diabetica e quindi rende un marker universale di morte precoce da malattie cardiovascolari nell'uomo. L'aumento della perdita di albumina urinaria riflette semplicemente la manifestazione glomerulare di uno stato di iper permeabilità vascolare altrimenti generalizzato. Cambiamenti simili si verificano in altri vasi sanguigni che consentono alle particelle di lipoproteine ​​aterosclerotiche di penetrare nella parete del vaso.

È stato riportato che ci sono anomalie nel metabolismo dei lipidi (aumento della Lp (a) e diminuzione delle HDL), aumento del trasporto di Na-Li-Co, disturbi della coagulazione e delle funzioni endoteliali (aumento del fattore Vw plasmatico) e attività dei radicali liberi. Anche nella popolazione non diabetica la micro albuminuria non è un fenomeno benigno ma è strettamente associata a molteplici fattori di rischio cardiaco. Pertanto l'insorgere della micro albuminuria negli esseri umani diabetici e non diabetici segnala un ambiente altamente aterogenico.

Sindrome X:

I fattori di rischio individuali come l'ipertensione, l'obesità, l'iperlipidemia e l'intolleranza al glucosio contribuiscono a formare una sindrome clinica caratterizzata da uno stato sottostante di insulino-resistenza e risultati devastanti, che Raven ha definito sindrome X.

Niskanen e Laakso hanno confermato la relazione tra insulino-resistenza e albuminuria nei soggetti NIDDM. Lavori recenti indicano che l'associazione tra insulino-resistenza e albuminuria può essere evidente anche nel parente di primo grado non diabetico del paziente con NIDDM.

Ipertensione essenziale:

Il livello di albuminuria è altamente correlato con la pressione arteriosa e più strettamente con la pressione arteriosa ambulatoriale. Questa interazione tra albumina e pressione arteriosa è aumentata dall'obesità e dal fumo. Secondo Yudbin e altri la micro albuminuria è un forte predittore di mortalità e morbilità cardiovascolare in soggetti non diabetici.

La micro albuminuria può essere un indicatore precoce del danno dell'organo bersaglio, vale a dire LVH, lesioni vascolari retiniche, aumento dello spessore della parete dell'arteria carotide e ipertensione glomerulare. La micro albuminuria è anche associata ad un pattern circadiano anomalo della pressione arteriosa, cioè un livello medio di 24 ore più alto, un giorno più basso: rapporto notturno (non dipper) e iper-variabilità delle letture della pressione.

Strategia di screening:

La micro albuminuria può essere rilevata dal tasso di escrezione di albumina (AER) dopo aver raccolto l'urina 24 ore o la raccolta di urina durante la notte. La micro albuminuria può essere rilevata mediante il metodo di concentrazione dell'albumina (ALB) e il rapporto di creatinina all'albumina (ACR). L'ACR ha dimostrato di essere superiore per la micro albuminuria.

Piano di trattamento:

1. Controllo glicemico:

Diversi studi, tra cui la DCCT, hanno indicato che il controllo glicemico intensificato ritarda lo sviluppo sia della micro albuminuria che della proteinuria conclamata nei pazienti con IDDM. Lo stesso vale per NIDDM come mostrato nello studio UKPDS.

2. Trattamento antipertensivo:

Per i pazienti con IDDM e micro albuminuria anche quando la pressione sanguigna è normale, gli ACE-inibitori sono il farmaco di scelta. Tempi appropriati dell'inizio della terapia con ACE-inibitori nella popolazione normotensiva posposta e possibilmente in alcuni pazienti previene lo sviluppo di nefropatia conclamata Nello studio EUCLID gli ACE-inibitori erano associati a ridotta progressione della retinopatia fornendo evidenza di legame tra meccanismo correlato all'angiotensina II e retinopatia . In pazienti normotesi con NIDDM e micro albuminuria, diversi studi di controllo del placebo hanno riportato l'efficacia degli ACE inibitori nel ridurre o prevenire un aumento della proteinuria per almeno 4 anni.

3. Terapia combinata:

La combinazione di calcio-antagonisti con ACE-inibitore porta a risultati migliori.

4. Malattie cardiovascolari:

Diversi studi come lo studio di Facet hanno mostrato una possibile superiorità degli ACE-inibitori rispetto a CCB in termini di minori eventi cardiovascolari. JNCVI ha incorporato nuovi principi di gestione della pressione arteriosa in un diabetico e ha incluso un piano più aggressivo di riduzione della pressione arteriosa che punta a un obiettivo di 130/85 mm di Hg in IDDM o NIDDM.

5. Proteine ​​dietetiche:

Una meta-analisi che esamina l'effetto della restrizione proteica della dieta (0, 5-0, 85 g / kg / die) nei pazienti con diabete ha suggerito un effetto benefico sulla GFR, la clearance della creatinina e l'albuminuria.