Infarto miocardico acuto: tendenze attuali nella gestione

Infarto miocardico acuto Tendenze attuali in gestione di NC Krishnamani!

Introduzione:

Nonostante gli enormi progressi nella diagnosi e nella gestione negli ultimi tre decenni, l'infarto miocardico acuto (IMA) continua a rappresentare un grave problema di salute pubblica. Nonostante il successo gratificante, numerosi studi osservazionali hanno ancora indicato la necessità di migliorare la gestione dell'AMI. Prima dell'era trombolitica, gli Elixiveici tipicamente classificano l'AMI in infarto a onde Q o non Q, sulla base dell'evoluzione ECG durante diversi giorni successivi all'AMI. L'attuale comprensione della fisiopatologia ha portato alla riorganizzazione della presentazione clinica.

È ora chiamata sindrome coronarica acuta, il cui spettro include angina instabile, infarto non Q e Q. La rottura della placca è il substrato patofisiologico comune per le sindromi coronariche acute. Il ripristino del flusso sanguigno di grado ante in meno di 20 minuti di solito non risulta in evidenza istologica di necrosi o alterazioni persistenti dell'ECG.

Effetto della trombolisi:

L'angiografia in fase acuta mostra un'ostruzione completa dell'arteria infartuata (IRA, dove si verifica un'interruzione brusca del lume delle arterie coronariche). A 60-90 minuti dopo la terapia trombolitica intravenosa o intra-coronarica, si osserva un nuovo sottile canale nel trombo e con il tempo questo lume si allarga e il coagulo viene lisato. Dopo una trombolisi ben riuscita, una lesione parzialmente occludente rimane nell'arteria coronaria ed è spesso eccentrica e in alcune placche rotte.

La trombectomia con aspirazione intracoronarica nell'AMI ha dimostrato che il 49% ha trombo recente, costituito da piastrine, leucociti, macrofagi, fibrina non degenerata e globuli rossi, il 14% ha ateromi e nel 30% non è possibile aspirare trombi. Il ripristino del flusso normale (TIMI3) è il parametro più importante per giudicare l'efficacia della riperfusione in quanto ha un forte impatto sulla sopravvivenza. Sfortunatamente i trombolitici per via endovenosa hanno portato a tassi del 50-60% del flusso di TIMI 3.

Perfino le strategie di combinazione aggressive con agenti antipiastrinici trombolitici e endovenosi risultano solo nel 60-70% dei tassi di flusso di TIMI 3. Questo è il motivo per cui la riperfusione mediata dall'angioplastica ha mostrato un vantaggio di sopravvivenza superiore rispetto alla terapia trombolitica. Nell'intento di migliorare i risultati dell'attuale terapia trombolitica, uno studio recente ha dimostrato che l'efficacia di r-tpa e rete non diminuisce con l'aumento dell'intervallo tra l'insorgenza dei sintomi e l'inizio della terapia.

Questo è in contrasto con STK, APSAC e urochinasi, che sono tutti associati a una diminuzione della pervietà nei brevetti trattati dopo 6 ore. La strategia dei pazienti che presentano oltre le 6 ore non è ancora incoraggiante. Quindi, in tutti i pazienti affetti da AMI che si presentano entro 3 ore, tutti i trombolitici sono ugualmente efficaci laddove oltre le 3 ore, il TPA o il sito di rete sono gli agenti di scelta. Un altro recente studio ha confrontato l'eparina e l'STK di megadoze in pazienti che presentavano 7-12 ore dopo l'insorgenza del dolore toracico e hanno riscontrato tassi di pervietà IRA simili.

Un altro studio ha dimostrato che la STK elevata somministrata in 15 minuti in pazienti che presentano 12 ore di AMI è ben tollerata e risulta in gradi più alti di flusso TIMI rispetto all'infusione convenzionale, Questo ci dà il caso di utilizzare in fase pre-ospedaliera di AMI.

Con l'attuale brevità del regime trombolitico dell'IRA viene ripristinata nel 60-85% nell'AMI, solo il 54-60% raggiunge la completa riperfusione miocardica angiograficamente definita come flusso di TIMI-3 nell'IRA. La perfusione del tessuto miocardico è presente solo nel 30-45% dei pazienti con riperfusione veramente ottimale.

La ri-occlusione o reinfarto, che è associata ad un aumento della mortalità, si verifica nel 30 per cento entro 3 mesi. Recenti studi angioscopici hanno dimostrato che una porzione sostanziale di trombi occlusivi e la generazione di trombina e l'attivazione di palatel- li nel sito di lesione vascolare limitano frequentemente la terapia trombolitica.

Questa resistenza trombolitica può essere dovuta a diversi meccanismi:

(a) Lisi incompleta del coagulo, i trombolitici agiscono solo sulla porzione di fibrina del coagulo,

(b) Piastrine che elaborano il PAI-I che inibisce l'azione dell'agente trombolitico e delle piastrine che rilasciano TXA2 che provoca vasocostrizione e può limitare la ricanalizzazione dell'IRA,

(c) L'esposizione della trombina legata al coagulo può scindere il fibrinogeno in fibrina facilitando in tal modo la re-trombosi, e

(d) Trombolitici diretti effetto attività piastrinica che porta a livelli aumentati di TXA2 e fattori attivanti piastrinici. Pertanto la terapia trombolitica promuove la re-trombosi o la ri-occlusione o entrambi.

I risultati hanno mostrato che la terapia di combinazione di una dose ridotta di inibitori trombolitici e GPIIb / IIIa, aspirina e aspirina a basso dosaggio sembra essere una nuova e promettente strategia per migliorare la trombolisi. Questi studi, TAMI-8 (TPA con abciximab), IMPACT-AMI (TPA + integrillina) e PARADIGM (TPA + hamifibrin) hanno mostrato alti tassi di pervietà dell'IRA. Lo studio TlMl-14 che utilizza abciximab con alteptasi o STK a dose ridotta ha mostrato risultati più promettenti con tassi di pervietà del 76% del flusso di TIMI-3 a 90 minuti.

Risultati simili sono stati riportati negli studi SPEED (64%) e INTRO-AMI (63%). Sebbene l'uso combinato di una terapia trombolitica a basso dosaggio con la dose di caduta di antagonista GPIIb / IIIa rappresenti un passo importante nel ripristino della pervietà dell'IRA, molti aspetti non risolti includono la dose e la terapia e l'efficacia aggiuntive rispetto alla terapia basata su catetere.

Il concetto di microcircolazione:

Negli ultimi anni si è accumulata una grande quantità di prove a sostegno del ruolo della microcircolazione e della modulazione dell'effetto finale di eventi patologici e terapeutici a livello delle grandi arterie coronarie sulla sopravvivenza del miocardio. Sfortunatamente il meccanismo e la natura di alterazione micro vascolare rimangono ancora sconosciuti. Un approccio integrato è il modo migliore ora prendendo in considerazione la triade di grande vaso, microcircolazione e cellula del miocardio per capire e curare meglio la cardiopatia ischemica.

Angioplastica coronarica trans-luminale percutanea:

Le prove derivate da numerosi ampi studi di intervento sostengono la tesi secondo cui, rispetto alla terapia trombolitica, l'angioplastica primaria si traduce in vasi bersaglio che hanno

(1) alti tassi di pervietà

(2) meno stenosi residua e

(3) Bassi tassi di ri-occlusione.

È stato ipotizzato che il ripristino tempestivo e più duraturo del flusso di TIMI-3 immediatamente dopo PTCA salverebbe più miocardio e comporterebbe un miglioramento maggiore delle funzioni in contrasto con l'infusione di trombolitici. È stato dimostrato che PTCA migliora la microcircolazione. Esistono prove che suggeriscono che il beneficio a breve termine del PTCA rispetto alla terapia trombolitica nell'AMI si attenuano nel tempo e che non ci sono stime attendibili di alcun beneficio alla fine di un anno.

È anche chiaro che non ci sono dati a sostegno della nozione che tutti i pazienti che sono ineleggibili trombolitici facciano meglio con la cateterizzazione e la rivascolarizzazione urgenti piuttosto che con una terapia medica ottimale. La mancata dimostrazione di una differenza significativa non implica che la PTCA nell'AMI non sia vantaggiosa, in effetti i benefici a breve termine sono indubbiamente maggiori. Lo studio PACT pubblicato di recente ha valutato l'efficacia e la sicurezza di una dose ridotta di regime trombolitico a breve durata d'azione compatibile con il successivo intervento, che facilita la conservazione della funzione ventricolare sinistra senza aumentare gli eventi avversi.

Un recente studio ha confrontato i risultati dell'AMI negli ospedali con e senza strutture invasive e ha rilevato che non vi era alcuna differenza nei tassi di mortalità ospedaliera. Quindi l'attuale politica di trattare urgentemente l'AMI all'ospedale più vicino piuttosto che abitualmente ed emergentemente trasportandoli in centri di rivascolarizzazione invasivi regionali.

Nel sottogruppo di pazienti che hanno sviluppato shock cardiogeno nell'AMI, la ri-vascolarizzazione precoce mediante PTCA / CABG è associata a una significativa riduzione della mortalità in ospedale rispetto ai pazienti trattati in modo meno aggressivo.

I dati attuali supportano fortemente la teoria dell'apertura aperta, la riperfusione precoce dell'IRA è l'obiettivo primario nel trattamento dell'AMI. Uso di terapie comprovate e relativamente singole per migliorare il riconoscimento del dolore toracico da parte del paziente, la presentazione precoce all'emergenza, il miglioramento del tempo di infiltrazione dei trombolitici e l'uso precoce di aspirina, beta-bloccanti e ACEI nei pazienti appropriati. È probabile che un piccolo cambiamento in questi fattori abbia un grande effetto benefico nel migliorare i risultati dei pazienti con IMA.