Fibrillazione atriale: problemi di gestione
Fibrillazione atriale: problemi di gestione di N Parakh, M Sundarka, M Yadav, A Goel
Questo articolo fornisce una panoramica sui problemi di gestione della fibrillazione atriale (AF).
Classificazione della fibrillazione atriale:
AF può essere classificato in vari modi come segue:
Secondo Etiology:
(i) Infiltrazione o infiammazione miocardica - Neoplasia, amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, pericardite, miocardite.
(ii) Cicatrice atriale - Infarto atriale, post miocardite, post atriomia.
(iii) Stiramento atriale o ipertrofia - SM, MR, HT, AS, AR, BPCO, ipertensione polmonare, cardiomiopatie, CHD, embolia polmonare, ischemia ventricolare / infarto.
(iv) Degenerazione miocardica - Età avanzata, tachicardia, cardiomiopatia.
(v) Ormonale, neurale o metabolico - tireotossicosi, feocromocitoma, squilibrio elettrolitico, infezione sistemica, FA vagale.
(vi) Meccanismo sconosciuto - Lone AF, AF familiare.
(2) Secondo i sintomi:
Sintomatico o silenzioso
(3) Secondo la frequenza ventricolare:
Veloce, controllato o lento
(4) Secondo l'aspetto ECG:
Grossa o fine
(5) Secondo la modalità di insorgenza:
Vagale, dipendente dalla pausa, Adrenergico
(6) Secondo Proprietà Elettro Fisiologiche:
Organizzato o caotico
(7) Secondo la risposta all'ablazione a radiofrequenza:
Focale o Non focale
(8) Secondo il modello temporale:
(i) Acuto:
Prima volta rilevata
(ii) cronico:
(a) Parossistica: di breve durata (da secondi a meno di 1 ora), di lunga durata (1-48 ore)
(b) Persistente: da 48 ore a più di una settimana
Disturbi Cussed by AF:
un. Perdita del calcio atriale al riempimento diastolico dei ventricoli.
b. Aumento della pressione atriale media.
c. Aumento della frequenza ventricolare che porta alla riduzione del periodo di riempimento diastolico.
d. Ritmo ventricolare irregolare
e. Rischio di embolia e ictus.
Valutazione del paziente con fibrillazione atriale:
un. ECG,
b. Radiografia del torace,
c. Biochimica del plasma: elettroliti, creatinina, urea, livelli di magnesio,
d. Emocromo completo,
e. Test di funzionalità tiroidea,
f. ecocardiogramma,
g. Valutazione delle malattie sottostanti e associate.
Obiettivi di gestione:
L'obiettivo finale sarebbe quello di mantenere il paziente in ritmo sinusale il più possibile (purché ciò possa essere ottenuto senza l'eccessivo disagio o il rischio di effetti collaterali da farmaci o procedure antiaritmici). Se, tuttavia, il paziente non può essere tenuto in ritmo sinusale, il tasso di risposta ventricolare deve essere controllato e deve essere mantenuta una terapia anticoagulante appropriata per prevenire fenomeni embolici.
Conversione al ritmo sinusale:
(1) inversione spontanea:
In circa il 35-50% dei pazienti, l'AF ritorna spontaneamente. Misure generali come la correzione dello squilibrio di liquidi ed elettroliti, l'analgesia, la moderata sedazione e gli antipiretici accelereranno questo processo. Se i sintomi del paziente non sono disturbanti e le percentuali ventricolari sono accettabili, le misure generali da sole sono ragionevoli per le prime 24 ore di un episodio (o per diversi giorni se il paziente stava già assumendo warfarin), a condizione che non vi sia alcuna causa sottostante che richieda attenzione o immediata correzione.
(2) Versione Cardio corrente diretta:
La conversione di un paziente da uno stato di aritmia (AF in questo caso) a normale ritmo sinusale è descritta come versione cardio, che può essere eseguita con mezzi elettrici (versione DC) o con mezzi farmacologici.
I fattori che favoriscono l'uso della versione cardio DC includono: -
1. Urgenza emodinamica:
2. Condizioni in cui la contrazione atriale è vitale: stenosi aortica. Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, ipertensione, ipertrofia ventricolare sinistra, cardiomiopatia restrittiva, cardiomiopatia dilatativa e insufficienza cardiaca congestizia.
3. Condizioni, in cui gli intervalli diastolici sono importanti: stenosi mitralica, malattia coronarica, urgenza ischemica, sindrome WPW, insufficienza cardiaca congestizia e conduzione nodale AV potenziata.
4. AF persistente per più di 1 mese.
5. Bassa probabilità di recidiva immediata.
6. Aumento del rischio di pro-aritmia da farmaci antiaritmici: Intervallo QT corretto di oltre 460 millisecondi, ischemia attiva, cardiopatia strutturale avanzata, ipokaliemia o ipomagnesiemia e bradicardia marcata.
7. Attualmente su un farmaco antiaritmico, che potrebbe precludere l'uso di un intervento farmacologico alternativo?
8. Malattia del sistema di conduzione del nodo nasale che preclude l'uso di un agente antiaritmico senza pacemaker.
La versione cardio DC richiede una leggera anestesia o sedazione per calmare l'ansia, quindi il paziente avrebbe dovuto digiunare per almeno 6 ore per evitare il rischio di aspirazione. A partire da circa 50-100 joule la forza attuale potrebbe essere aumentata se non c'è risposta. La versione DC cardio ripristina acutamente il ritmo sinusale nell'85 percento dei tentativi. In caso di fallimento, può essere utilizzato lo shock CC cardiaco intra venoso.
(3) Versione Cardio-Farmacologica:
Vari agenti antiaritmici appartenenti alla classe la, Ic e III sono stati usati per terminare la fibrillazione atriale ad insorgenza acuta e prevenire le recidive di fibrillazione atriale. Non esiste un ampio consenso sulla superiorità di qualsiasi farmaco e la selezione è spesso basata sul profilo degli effetti collaterali e sul rischio di pro-aritmogeneità.
(i) Classe la:
Questi farmaci agiscono prolungando la durata potenziale dell'azione atriale e il periodo refrattario. La procainamide è il farmaco di scelta nei pazienti con fibrillazione atriale con sindrome di WPW che sono emodinamicamente stabili in quanto riduce selettivamente la conduzione lungo la via accessoria.
(ii) Classe Ic:
Questi farmaci prolungano la refrattarietà atriale alle rapide caratteristiche dell'AF bloccando i canali del sodio veloce. I farmaci utilizzati in questo gruppo sono Flecainide (300 mg PO) e Propafenone (600 mg PO).
(iii) Classe III:
(Sotalolo, Amiodarone, Dofetilide e Ibutilide). Questi farmaci aumentano la durata del potenziale d'azione e prolungano la refrattarietà bloccando le correnti di potassio verso l'esterno che controllano la ripolarizzazione. Uno svantaggio significativo con la maggior parte dei farmaci di classe III è che dimostrano il blocco dipendente dall'uso inverso. Esagerano la normale riduzione della durata del potenziale di azione osservata in risposta all'aumento della frequenza cardiaca. Inoltre, questi farmaci causano anche torsioni di punta in modo dose-dipendente.
L'ibutilide è unica tra i farmaci di classe III in quanto non causa blocco dipendente dall'uso inverso e attualmente l'unico farmaco in questo gruppo che è approvato dalla FDA per l'uso nel trattamento della FA. La dose di Ibutilide è di 0, 01 g / kg / IV in 10 minuti, che può essere ripetuta dopo 10 minuti se necessario. Dofetilide è usato in una dose di 8 mg / kg EV per 30 min.
Fattori che favoriscono l'uso di agenti di classe III:
un. Durata AF inferiore a 30 giorni.
b. Assenza di torsade de pointes marker: normale QTc, normale K + e Mg +2 livelli, senza bradicardia. No LVF o LVH.
c. Non sul farmaco antiaritmico.
d. Costo favorevole (rispetto alla versione DC cardio)
e. Ferita al petto fresca
f. Urgente ma paziente non è Nil PO.
Fattori che favoriscono l'uso di agenti di classe Ic:
un. AF di durata inferiore a 5 giorni
b. Assenza di cardiopatia strutturale
c. Assenza di nodo del seno o malattia di Purkinje.
d. Nessuna ischemia attiva.
e. Nessuna urgenza emodinamica.
f. Ragionevole possibilità di recidiva di fibrillazione atriale immediata senza farmaco.
g. A basso costo.
h. Probabilità di recidiva di AF bassa
Manutenzione del ritmo sinusale:
Dopo la versione cardio, le probabilità di ricorrenza di AF sono piuttosto alte. Dopo un anno solo un terzo dei pazienti rimane nel ritmo sinusale. Pertanto, questi pazienti richiedono farmaci antiaritmici (AAD) per mantenere il ritmo sinusale. Ma l'uso di AAD è associato a gravi effetti collaterali. Una meta-analisi a questo proposito ha previsto che sebbene l'uso di AAD diminuisca significativamente la recidiva di FA, ma aumenta significativamente la mortalità a causa degli effetti collaterali associati all'AAD.
Nei pazienti in cui i parossismi di FA (che sono di breve durata e poco frequenti) e i sintomi, che sono tollerabili (con o senza trattamento) non è necessario per AAD e la versione cardio intermittente è l'unico trattamento raccomandato.
Se la fibrillazione atriale è frequente e di lunga durata con sintomi intollerabili o se esiste una patologia strutturale di base, è giustificato utilizzare AAD a lungo termine. Sono stati usati vari farmaci di classe la, Ic e III. La selezione di AAD dipende dalle caratteristiche del paziente, dalla tollerabilità e dagli effetti collaterali associati.
Selezione del farmaco iniziale per il mantenimento del ritmo sinusale:
(1) nessuna malattia strutturale del cuore:
un. Se la storia suggerisce un innesco parasimpatico, selezionare Disopiramide.
b. Se la storia suggerisce un innesco simpatico, seleziona Sotalol.
c. Con nessun innesco definitivo selezionare Propafenone o Flecainide.
d. Considerare Sotalol se la compliance del paziente richiede la monoterapia.
(2) Ipertensione con o senza LVH:
un. Con la funzione LV normale o ragionevolmente normale selezionare Sotalol.
b. Con riduzione della LVEF (<25%) ma classe NYHA da 0 a II, selezionare Sotalolo, Amiodarone o Dofetilide con un β-bloccante.
c. Se c'è una disfunzione ventricolare sinistra grave o sintomi avanzati di congestione selezionare Amiodarone (o eventualmente dofetilide).
(3) Cardiomiopatia dilatativa non ischemica:
un. L'amiodarone è la droga di scelta. Sotalolo o dofetilide sono selezionati in caso di intolleranza all'amiodarone.
(4) Altro:
un. Individuare la scelta in base ai rischi pro-aritmici previsti nel tentativo di ridurre al minimo la tossicità degli organi.
b. LVH aumenta il rischio di torsione di punta.
c. La fibrosi / infiammazione aumenta il rischio pro-aritmico rientrante.
(5) Caratteristiche dei singoli pazienti che effettuano la selezione di AAD:
un. Storia precedente di farmaci cardiovascolari.
b. Controindicazioni assolute o relative.
c. Sintomi fastidiosi, dosaggio e considerazione dei costi.
d. Stabilità anticipata della cardiopatia sottostante.
e. Potenziale interazioni farmacologiche con altri trattamenti.
f. Utilità di azione antiaritmica di una preparazione antiarrhythmic.
Trattamenti non farmacologici:
(1) Isolamento atriale sinistro:
Un'incisione chirurgica isola elettricamente l'atrio sinistro dal resto del cuore.
(2) Funzionamento del corridoio:
Guisaudon ha ideato l'operazione del corridoio, che isola un corridoio atriale costituito dall'area del nodo sinusale, dalla giunzione nodale AV e dalla massa atriale destra di collegamento. Questo è progettato per preservare la funzione del nodo sinusale e quindi il controllo fisiologico della frequenza cardiaca.
(3) Procedura del labirinto:
In questa procedura entrambe le appendici atriali vengono asportate e le vene polmonari sono isolate. Diverse incisioni localizzate precisamente sono fatte in entrambi gli atri sotto bypass cardiopolmonare che non solo interrompono le vie di conduzione sui circuiti di rientro più comuni ma dirigono anche l'impulso sinusale dal nodo SA al nodo AV lungo un percorso specificato. Recentemente, l'energia a radiofrequenza è stata utilizzata per il funzionamento del cateter mazze (tramite un approccio trans-settale) per produrre diverse lesioni lineari nell'atrio destro e sinistro.
(4) stimolazione:
La stimolazione atriale può essere utile nel controllo della FA in pazienti con malattia del nodo sinusale o in pazienti con fibrillazione atriale dipendente, è stato dimostrato che la stimolazione atriale sincrona a doppio sito riduce l'incidenza di fibrillazione atriale sintomatica in pazienti con conduzione interatriale ritardata e FA parossistica refrattaria al farmaco .
(5) Defibrillatori atriali:
Ultimamente è stato sviluppato un defibrillatore atriale impiantabile in grado di erogare uno shock a bassa energia all'interno del cuore per ripristinare il ritmo sinusale, i primi risultati negli animali sono incoraggianti e il primo impianto umano ha avuto luogo nel Regno Unito nel novembre del 95.
Controllo della frequenza ventricolare:
Se il ritmo sinusale non può essere prodotto e mantenuto in pazienti con fibrillazione atriale o se ci sono effetti collaterali inaccettabili di AAD nel farlo, è possibile ottenere un controllo adeguato dei sintomi controllando il tasso di risposta ventricolare.
I vari farmaci usati sono:
(1) Digitalis:
Ora al giorno, è considerato come trattamento di prima linea solo in pazienti con insufficienza cardiaca secondaria da CHF a ridotta funzionalità sistolica. Poichè la digossina mostra la risposta ventricolare aumentando gli effetti vagali sul nodo AV, quindi non è efficace in condizioni in cui il tono vagale è basso come esercizio, tireotossicosi, FA parossistica di recente insorgenza e stati iper-adrenergici. Diversi studi recenti hanno anche dimostrato la relativa inefficienza della digossina nel controllo della frequenza ventricolare nella FA.
(2) Beta-bloccanti e calcio-bloccanti (CCB):
Questi farmaci controllano la frequenza ventricolare in modo rapido ed efficace e anche durante l'esercizio. Tuttavia, contrariamente ai CCB, i beta-bloccanti riducono anche la capacità di esercizio. Questi farmaci hanno un vantaggio rispetto alla digossina in termini di un'azione rapida e prevedibile e per un controllo immediato della frequenza ventricolare in AF con una funzione ventricolare sinistra conservata.
Un limite importante è la loro azione inotropa negativa che limita il loro uso con grave disfunzione ventricolare sinistra. La digitale può essere combinata con beta-bloccanti o CCB se il primo da solo è insufficiente o è necessario ridurre le dosi di quest'ultimo a causa di effetti collaterali spiacevoli.
(3) Sotalolo e Amiodarone:
Questi farmaci hanno una capacità non solo di controllare il tasso, ma anche il mantenimento del ritmo sinusale. Pertanto questi farmaci possono essere utilizzati in soggetti con fibrillazione atriale parossistica o con cardioversione da FA cronica che potrebbe altrimenti assumere due farmaci (uno per mantenere il ritmo sinusale e l'altro per controllare la frequenza ventricolare in caso di recidiva).
Controllo non farmacologico della frequenza ventricolare:
Ablazione funzionale AV e pacing permanente:
Nei pazienti, in cui non è possibile ottenere un adeguato controllo della velocità con i farmaci, è possibile ottenere risultati molto soddisfacenti mediante l'ablazione del nodo AV (inizialmente mediante ablazione DC, crioablazione chirurgica o infusione intra-etanolica coronarica ma recentemente mediante ablazione a radiofrequenza), seguita dal inserimento di un pacemaker permanente.
Modifica nodale AV:
Il nodo AV ha approcci atriali anteriori e posteriori. Recentemente, l'ablazione selettiva dell'approccio posteriore è stata descritta come una tecnica che può raggiungere un adeguato controllo della frequenza senza produrre blocco AV e il conseguente requisito di un pacemaker permanente.
Terapia anti-trombolitica:
I fattori di rischio per gli emboli sistemici nei pazienti con fibrillazione atriale includono:
un. Precedente H / o TIA o tratto.
b. Ipertensione
c. CHF / cardiomiopatia dilatativa
d. Malattia della valvola mitrale reumatica.
e. Diabete mellito.
f. CAD clinico.
g. Tireotossicosi.
h. Valvole protesiche
io. Allargamento atriale sinistro.
Dati provenienti da vari studi importanti Stabiliscono che:
un. Il rischio di ictus associato all'AFL è molto alto nei pazienti più anziani (> 75 anni) e in coloro che hanno uno dei suddetti fattori di rischio.
b. Il warfarin è più efficace dell'aspirina nella prevenzione dell'ictus ischemico e degli emboli sistemici.
c. L'aspirina è molto efficace nei pazienti più giovani (<65 anni) che non hanno fattori di rischio.
d. L'intensità ottimale di warfarin è stata stabilita con un INR di 2-3.
Pertanto le raccomandazioni per la terapia anti-trombotica nella FA sono:
un. Età <65 anni, se non vi è alcun fattore di rischio, trattare con l'aspirina. Per i pazienti che hanno un fattore di rischio, trattare con warfarin.
b. Età 65-75, se non vi è alcun fattore di rischio, trattare con l'aspirina o il warfarin dopo aver discusso dei benefici e dei rischi di questi farmaci con il paziente. Se c'è 1 o più fattori di rischio trattati con warfarin.
c. Età> 75 anni. Tutti i pazienti in questo gruppo devono essere trattati con warfarin. I pazienti con le controindicazioni al warfarin devono essere trattati con l'aspirina.
Anticoagulazione per la cardioversione:
un. Nei pazienti con fibrillazione atriale di durata sconosciuta o per più di 48 ore, l'anticoagulazione deve essere somministrata per 3 settimane prima della versione cardio e proseguita per 4 settimane dopo.
b. Un approccio alternativo per la versione di emergenza cardio è l'uso di eparina per via endovenosa e successiva TEE. I pazienti senza trombi atriali possono subire una versione cardio e ricevere warfarin per 4 settimane.
Considerazioni speciali:
(1) Fibrillazione atriale parossistica:
Lone AF o quella di meno di 48 ore di durata viene trattata con riposo, sedazione e controllo della frequenza ventricolare. La presenza di cardiopatia strutturale o instabilità emodinamica che richiede una versione cardiaca urgente o il rallentamento della frequenza cardiaca è un'indicazione dell'intervento medico. Se il paziente è clinicamente stabile, si possono tentare approcci farmacologici per controllare la velocità, così come i farmaci antiaritmici.
Se i parossismi della FA sono benigni, poco frequenti e di breve durata, allora è sufficiente la versione cardio intermittente e il controllo della frequenza, ma quando tali parossismi sono frequenti, sintomatici e potenzialmente letali, si raccomanda l'AAD a lungo termine.
(2) AF persistente:
La decisione di intervenire in questi casi si basa sull'equilibrio tra tolleranza emodinamica e probabilità di controllo degli episodi futuri. Molti pazienti con cardiopatia organica hanno episodi intermittenti di fibrillazione atriale persistente prima di stabilire una fibrillazione atriale cronica. Questi pazienti sono i pazienti più difficili da trattare in quanto l'efficacia antiaritmica per il controllo della velocità è imprevedibile e la previsione della capacità di controllare la frequenza ventricolare mediante agenti bloccanti nodali AV è migliore ma ancora imperfetta.
In questi pazienti, gli AAD potrebbero ridurre le probabilità di recidiva di fibrillazione atriale per cui è possibile utilizzare la versione cardio intermittente e il controllo della frequenza. Ma gli effetti collaterali degli AAD sono elevati e il beneficio a lungo termine della prevenzione dell'AF da parte dell'AAD rispetto al controllo della frequenza rimane incerto.
(3) AF cronico:
Tali pazienti sono difficili da mantenere in ritmo sinusale e in tali pazienti il controllo del tasso è l'obiettivo principale.
(4) AF con sindrome WPW:
I farmaci con azione di classe I come la procainamide e l'amiodarone sono preferiti perché prolungano anche la refrattarietà del tratto di bypass e riducono la probabilità di fibrillazione atriale.
(5) AF dopo cardiochirurgia:
È dovuto principalmente all'eccessiva produzione o alla sensibilità alle catecolamine. In tale paziente il controllo della frequenza cardiaca con b-bloccante a breve durata d'azione è sufficiente nella maggior parte dei pazienti in quanto tale FA scompare spontaneamente. Se persiste o ricorre il farmaco di classe I o II può essere usato.
(6) AF durante IM acuto:
Si raccomanda un uso prudente dei beta-bloccanti. In caso di LVF, deve essere usata la digossina.
