Diagnosi e gestione dell'insufficienza surrenale acuta

Diagnosi e gestione dell'insufficienza surrenale acuta di SK Jain, AK Ajmani, AK Gupta!

Questo articolo fornisce una visione ravvicinata della diagnosi e della gestione dell'insufficienza surrenalica acuta. Questo è un brusco stato di pericolo di vita causato da insufficiente cortisolo e aldosterone, gli ormoni più importanti della corteccia surrenale (più di 50 steroidi sono prodotti dalla corteccia surrenale).

Introduzione:

L'insufficienza surrenalica acuta è un brusco stato di pericolo di vita causato da insufficiente cortisolo e aldosterone, gli ormoni più importanti della corteccia surrenale (più di 50 steroidi sono prodotti dalla corteccia surrenale). Questa è spesso una diagnosi elusiva e risulta in una grave morbilità e mortalità quando non diagnosticata o trattata in modo insufficiente. Poiché è potenzialmente pericolosa per la vita, la diagnosi iniziale e la decisione di trattare sono presunte e basate su storia, esame e indice molto alto di sospetto.

Epidemiologia:

La prevalenza stimata della malattia di Addison è di 60 / min nella popolazione generale. Maschio: il rapporto femmina è 1: 1. Come eziologia, la distruzione autoimmune è da 2 a 3 volte più comune nelle femmine, mentre la tubercolosi è più comune nei maschi. È più comunemente visto in 3-5 anni di vita, anche se può verificarsi in qualsiasi fascia di età.

Cause dell'insufficienza acuta surrenale:

A. Crisi surrenale nei pazienti che non presentano un'insufficienza surrenalica preesistente, ad esempio in pazienti precedentemente buoni:

io. Setticemia di Pseudomonas o meningococcemia (sindrome di Water house Fridericksen). Questo è particolarmente importante nei bambini.

ii. Emorragia surrenalica bilaterale improvvisa a seguito di terapia anticoagulante o disturbo della coagulazione (ITP), trauma della nascita, durante la gravidanza.

iii. Trombosi della vena surrenale, idiopatica o dopo venografia e lesione alla schiena.

Manifestazioni cliniche:

un. Ipotensione / shock> 90%

b. Dolore addominale / fianco / lombare Fever: 68%

c. Febbre: 66%

d. Anoressia / nausea / vomito: 47%

e. Manifestazione neuro-psichiatrica, disorientamento confusione: 42%

f. Mal di testa / debolezza / affaticamento: 28%

g. Bassa pressione sanguigna> 50%

h. Rigidità addominale / tenerezza del rimbalzo: 22%

io. Evidenza di emorragia occulta che è diminuita in Hb, PCV

j. Progressiva, iperkaliemia, iponatriemia e contrazione del volume (dovrebbe suggerire la diagnosi).

Dovrebbe essere effettuato un indice molto alto di sospetto e istituzione aggressiva della terapia; altrimenti il coma e la morte possono verificarsi molto rapidamente.

B. Insufficienza surrenalica acuta in pazienti con insufficienza surrenalica accertata, in questo contesto il paziente è un caso noto di insufficienza surrenalica e per le seguenti ragioni si può verificare un'insufficienza acuta.

io. Il paziente non aumenta la dose di steroidi durante l'infezione / altre gravi malattie / interventi chirurgici.

ii. Non è possibile trattenere i farmaci a causa del vomito persistente, ad es. A causa di una gastroenterite acuta.

iii. Il paziente sta ricevendo alte dosi di glucocorticoidi sintetici, ma il fabbisogno di mineralcorticoidi non è soddisfatto.

Manifestazioni cliniche:

un. Disidratazione / ipotensione / shock sproporzionato rispetto alla malattia attuale.

b. Nausea / vomito con anamnesi di perdita di peso e anoressia.

c. Dolore addominale (addome acuto)

d. Ipoglicemia inspiegabile

e. Febbre inspiegabile

f. Confusione / coma

g. Iper-pigmentazione e / o vitiligine

h. Altra deficienza endocrina - insufficienza ipotiroidea / gonadica.

io. Lab-K ⁺, Na ⁺, urea, Ca2 ⁺, eosinofilia.

C. Insufficienza surrenalica acuta in un paziente precedentemente non diagnosticato:

Di solito è precipitato, se il paziente è sottoposto a un grave stress fisiologico, malattia o febbre. Di solito si manifesta come uno shock inspiegabile e altri risultati sono simili a quanto descritto sopra (B).

D. Rapido ritiro degli steroidi dai pazienti dopo somministrazione cronica di steroidi:

Sebbene il reperto fisico possa essere della sindrome di Cushing, qui l'asse ipofisario surrenale dell'ipofisi viene soppresso e le ghiandole surrenali si sottopongono all'atrofia e il ritiro rapido può far precipitare l'insufficienza surrenalica acuta.

E. Insufficienza surrenalica acuta può verificarsi in pazienti con ridotta riserva surrenale o iperplasia surrenalica congenita, quando vengono somministrati agenti farmacologici in grado di inibire la sintesi steroidea (Ketoconazolo) o aumentare il metabolismo degli steroidi (fenitoina e rifampicina).

F. La crisi surrenale non è comune nell'insufficienza surrenalica secondaria e terziaria poiché viene mantenuta una normale fisiologia renina dell'angiotensina aldosterone e l'ipovolemia è rara.

Tuttavia, il paziente può sviluppare insufficienza surrenalica acuta in:

un. Apoplessia ipofisaria risultante da infarto di un tumore di grandi dimensioni e

b. Dopo la cura della malattia di Cushing quando viene rimosso il tumore ACTH che secernia l'origine pituitaria o non ipofisaria, il paziente può andare in insufficienza surrenalica acuta a causa dell'asse ipofisario surrenalico dell'ipofisi surrenale.

Le manifestazioni includono:

un. Forte mal di testa improvviso, perdita della vista e ipotensione con o senza shock.

b. Prove di altri deficit di ormoni ipofisari.

Importanti manifestazioni cliniche nell'insufficienza surrenalica primaria:

Importanti manifestazioni cliniche nell'insufficienza surrenalica secondaria:

I sintomi e i segni sono simili a quelli dell'insufficienza primaria delle ghiandole surrenali tranne che seguono le seguenti differenze:

un. Iper-pigmentazione e disidratazione non si verificano.

b. Ipotensione è meno comune.

c. L'ipoglicemia è più comune.

d. Iperkaliemia / ipercalcemia sono meno comuni.

Eziologia dell'insufficienza surrenale:

Primario:

(i) Autoimmune (PGA I, II)

(ii) Tubercolosi / istoplasmosi / blastomicosi

(iii) HIV associato: CMV, MAI e toxoplasmosi

(iv) Metastasi (polmone / stomaco / seno / linfoma)

(v) Amiloidosi / Emocromatosi / Sarcoidosi

(vi) Farmaci - Ketoconazolo / Rifampicina

(vii) Familiare - Adrenoleucodistrofia, Adrenomieloneuropatia

Secondario:

(i) Tumore ipofisario, chirurgia ipofisaria, radioterapia post craniale

(ii) Craniopharyngioma

(iii) Ipofisi dei linfociti

(iv) Sarcoidosi

(v) Trauma cranico

Terziario:

(i) Ipotalamico

(ii) somministrazione di steroidi esogeni.

Diagnosi differenziale:

(i) I primi sintomi di stanchezza e spossatezza non sono specifici, quindi la diagnosi può essere superata. Può essere confuso con astenia, sindrome da affaticamento, depressione e malinging.

(ii) L'ipotensione acuta può essere presente in infarto miocardico silente, feocromocitoma, sanguinamento intra-addominale e sepsi.

(iii) La perdita di peso e i sintomi gastrointestinali possono essere presenti nello stomaco di carcinonla.

(iv) L'iper-pigmentazione a volte può essere assente e può essere presente con l'uso di droga, bleomicina, tetraciclina, fenotiazine, metalli pesanti ed emocromatosi (con membrane mucose risparmiate).

Diagnosi:

A. Stabilendo insufficienza surrenalica, la diagnosi dipende dalla dimostrazione di una produzione inadeguata di cortisolo.

(1) Cortisolo al plasma alle 8 del mattino

(a) <5 mg / dl è una presunzione di insufficienza surrenalica (AI)

(b) <10 mg / dl suggerisce fortemente la diagnosi di IA.

(c)> 20 mg / dl preclude la diagnosi.

Il cortisolo plasmatico è basso nel tardo pomeriggio e alla sera, quindi valori bassi in questi campioni non hanno alcun valore. Il cortisolo urinario libero è basso nei pazienti con grave insufficienza surrenalica, ma può essere normale nei pazienti con insufficienza surrenalica precoce.

(2) Risposta alla stimolazione acuta dell'ACTH:

Deve essere eseguito per tutti i pazienti nei quali si sospetta la diagnosi

(a) Test standard di 250 mg - dopo AC / I / V (250 mg), una risposta normale è un aumento del cortisolo plasmatico dopo 30-60 minuti fino a un picco di 20 mg / dl o più.

(b) Una dose bassa di 1 mg di ACTH viene fornita con I / V e ciò può rivelare un'insufficienza surrenalica parziale che può essere ignorata dal test standard (> 18 mg / dl).

Una normale risposta all'ACTH esclude l'insufficienza surrenalica primaria ma non elimina l'insufficienza surrenalica secondaria di recente insorgenza (entro 1-2 settimane dopo l'intervento pituitario). Qui solo l'ipoglicemia indotta dall'insulina o il test del metirapone possono dimostrarsi diagnostici.

B. Test aggiuntivi per scoprire il tipo di insufficienza surrenalica:

(1) ACTH basale del plasma:

L'ACTH plasmatico 8 AM è aumentato nell'insufficienza surrenalica primaria (4000 pg / ml). In Addison secondario o terziario, i livelli di ACTH sono bassi o bassi normali. Il livello di ACTH deve essere misurato prima di iniziare la terapia steroidea o almeno 24 ore. dopo l'ultima dose di steroidi a breve durata d'azione come l'idrocortisone. Se il paziente è in terapia prolungata con steroidi, viene trasferito all'idrocortisone per diversi giorni prima di misurare i livelli di ACTH.

(2) Stimolazione ACTH prolungata:

Differenzia l'insufficienza surrenalica secondaria e terziaria perché le ghiandole surrenali atrofiche nel secondario e nel terziario recuperano la capacità secretoria del cortisolo, mentre in quella primaria la ghiandola è parzialmente o completamente distrutta ed è già esposta a livelli molto elevati di ACTH. L'ACTH viene somministrato per infusione continua per 48 ore. o ogni giorno 8 ore. infusione o iniezione I / M di ACTH due volte al giorno per 4-5 giorni. È preferita un'infusione ACTH a 48 ore.

un. 17 OHCS> 27 mg durante le prime 24 ore. di infusione e> 47 mg durante le seconde 24 ore. di infusione costituiscono una risposta normale. Nell'ipofacitarismo, 17 OHCS durante il secondo giorno di infusione sono più di 9 mg, mentre in quelli primari è inferiore a 3 mg.

Insufficienza surrenalica secondaria vs terziaria:

La risposta dell'ACTH al CRH per differenziare il secondario dall'insufficienza terziaria è utile, ma dal punto di vista terapeutico questa distinzione non è necessaria. C'è poca o nessuna risposta ACTH in secondaria dove, come nell'insufficienza surrenalica terziaria, c'è una risposta ACTH esagerata.

Indagini per cause di insufficienza surrenalica:

Insufficienza primaria:

un. Petto a raggi X.

b. Urina per AFB

c. Addome CT, ingrossamento, deposito di calcio nella tubercolosi, metastasi, emorragia. Esclude il processo autoimmune.

d. Fissazione del complemento per istoplasmosi.

e. Anticorpi anti surrenali.

f. Glucosio, calcio, fosforo, TSH e paratormone per altri disturbi endocrini.

g. FSH, LH, E2 se c'è amenorrea.

h. TC guidato FNAC da una massa surrenale.

Secondaria / terziaria:

un. TC o RM per escludere un tumore ipofisario o ipotalamico.

Trattamento della crisi surrenale:

Come spiegato la crisi surrenale è un'emergenza pericolosa per la vita e richiede un trattamento immediato e appropriato. Se vi è un forte sospetto clinico, la terapia non deve essere ritardata per eseguire studi diagnostici o in attesa di risultati di laboratorio (anche se altre cause o ipotensione / shock dovrebbero essere presi in considerazione). Le misure di supporto sono dirette a mantenere le vie respiratorie e la respirazione. Sono iniziati glucosio e tiamina per via endovenosa. Inoltre, devono essere presi in considerazione anche la sostituzione del volume e il trattamento delle cause scatenanti.

L'obiettivo iniziale della terapia è un'inversione dell'ipotensione e delle anormalità dell'elettrolita. Grandi volumi (2-3 litri di DNS al 5%) vengono infusi per via endovenosa il più rapidamente possibile. La soluzione salina ipotonica non deve essere utilizzata. Il desametasone sodio fosfato, 4 mg o una forma solubile di idrocortisone sodio succinato (100 mg) viene iniettato per via endovenosa immediatamente. Il desametasone è preferito perché i suoi effetti durano 12 - 24 ore e non interferiscono con la misurazione dello steroide plasmatico durante il successivo test di stimolazione con ACTH.

Se si utilizza idrocortisone, vengono somministrati 100 mg ogni 6-8 ore per le prime 24 ore o un'infusione continua a 10 mg / ora. Il mineralcorticoide non è utile in modo acuto perché occorrono diversi giorni perché i suoi effetti di ritenzione di sodio si manifestino e poiché un'adeguata sostituzione di sodio può essere ottenuta con la somministrazione di soluzione salina per via endovenosa. I vasocostrittori come la dopamina sono indicati in condizioni estreme come aggiunta alla sostituzione del volume.

Dopo il trattamento iniziale, viene ricercata la causa scatenante della crisi surrenale (infezione batterica, gastroenterite virale) e opportunamente trattata. Dopo che le condizioni del paziente sono stabili, la diagnosi può essere confermata in pazienti non noti con insufficienza surrenalica con una breve stimolazione con ACTH e studi eseguiti per determinare il tipo e la causa dell'insufficienza surrenalica.

A meno che non vi sia una grave malattia precipitante o complicante, i glucocorticoidi possono essere ridotti gradualmente da 1 a 3 giorni a una dose di mantenimento orale (100-150 mg il secondo giorno, metà di questa dose il terzo giorno e poi il mantenimento di 12-15 mg / m2 /giorno.

La maggior parte dei pazienti che presentano una crisi surrenalica ha un'insufficienza surrenalica primaria e richiede una sostituzione permanente con mineralcorticoidi. Il fludrocortisolo può essere avviato quando l'infusione salina viene interrotta e il paziente sta assumendo cibo e liquidi per via orale, la dose è compresa tra 0, 1 e 0, 2 mg / die. L'attività reninica al plasma deve essere mantenuta normale.

Prevenzione della crisi surrenale acuta:

L'educazione del paziente e la consapevolezza del paziente riguardo alle precauzioni di emergenza sono di fondamentale importanza nella prevenzione della crisi surrenale. Al paziente deve essere insegnato che una normale vita attiva e vigorosa può essere guidata fino a quando il farmaco prescritto è rispettato.

I pazienti e i familiari vengono spiegati riguardo a:

un. Malattia e razionale della terapia di mantenimento

b. Farmaci di mantenimento

c. Cambiamenti nei farmaci durante la malattia minore

d. Quando consultare il medico è arido

e. Abilità di iniettare desametasone in caso di emergenza.

Ogni paziente ha bisogno di indossare una collana di bracciali con allerta medica e portare una scheda di allerta medica che indichi diagnosi e farmaci giornalieri. Ogni paziente deve avere una siringa di fosfato di sodio desametasone da 1 ml (4 mg) preriempita e portare sempre con sé.

Terapia di mantenimento:

glucocorticoidi:

un. Dexamethasone 0, 5 (0, 25 - 0, 75) mg o Prednisolone 5 (2, 5 - 7, 5) mg per via orale a letto, integratore con idrocortisone 5-10 mg per via orale a metà pomeriggio se necessario.

b. La terapia alternativa è l'idrocortisone 15-20 mg al risveglio e 5-10 mg nel primo pomeriggio. Monitorare i sintomi clinici come la diminuzione della pigmentazione e l'ACTH plasmatico mattutino che dovrebbe essere inferiore a 80 pg / ml. Eccessivo aumento di peso, pletora facciale, caratteristiche cushingoidi, ACTH <20 pg / ml suggerisce una dose eccessiva.

mineralcorticoidi:

un. Fludrocortisol 0, 1 (0, 05-0, 2) mg / die per via orale, la dose viene raddoppiata durante l'estate quando aumenta la sudorazione. Ci dovrebbe essere un apporto di sale liberale. Monitorare la PA in piedi e supina, l'edema, la PRA nella gamma normale superiore e i livelli di potassio. Ipertensione e ipokaliemia sono una sostituzione suggestiva o eccessiva.

Trattamento della malattia o dello stress febbrile minore:

Aumentare la dose di glucocorticoidi a 2 o 3 volte per i giorni di malattia. La dose di mineralcorticoidi non deve essere modificata. Se il paziente non si stabilisce in pochi giorni, contattare il medico? Non è richiesto un aumento della dose del farmaco per la procedura dentale basata su OPD in anestesia locale. Anestesia generale e sedazione I / V come procedure d'ufficio dovrebbero essere evitate.

Trattamento di emergenza di grave stress / trauma:

Iniettare 4 mg di desametasone dalla siringa preriempita per via intramuscolare e contattare il medico il prima possibile.

Copertura steroidi per malattia o chirurgia in ospedale:

Per le malattie gravi usare l'idrocortisone 100 mg I / V ogni 8 ore. Riducete il livello di manutenzione riducendo la dose del 50% ogni giorno. Regola la dose in base al decorso della malattia.

un. Per le procedure minori in anestesia locale / radiologia, non è necessaria alcuna supplementazione aggiuntiva.

b. Per procedure moderatamente stressanti come clisma di bario / endoscopia, l'idrocortisone 100 mg IV viene somministrato prima della procedura.

c. Per la chirurgia maggiore l'idrocortisone 100 mg IV viene somministrato prima dell'induzione e continuato come 100 mg ogni 8 ore per le prime 24 ore. Lì dopo aver assottigliato la dose rapidamente ai livelli di mantenimento.

Gravidanza e insufficienza surrenale:

(a) I pazienti con insufficienza surrenalica attraversano la gravidanza e lavorano senza alcuna difficoltà. Alcuni pazienti richiedono più glucocorticoidi durante il terzo trimestre. Durante il travaglio, viene somministrata una soluzione salina normale e 25 mg di cortisolo. Al momento della consegna, 100 mg di idrocortisone vengono somministrati ogni 6 ore o come infusione continua e assottigliati a una dose di mantenimento in 3 giorni.

Grave nausea e vomito durante il primo trimestre possono richiedere desametasone intramuscolare, 1 mg / die Il trattamento dell'insufficienza surrenalica secondaria e terziaria è identico, tranne che il mineralcorticoide è raramente necessario e può essere necessaria la sostituzione di altri ormoni.