Insufficienza renale e gravidanza - di UK Sharma

Questo articolo fornisce una panoramica sull'insufficienza renale e sulla gravidanza. Un paziente con malattia renale cronica con insufficienza renale può rimanere incinta e quindi richiede cure prenatali specializzate per ottenere un esito materno e fetale di successo. La seconda metà di questa revisione discute la gravidanza in presenza di insufficienza renale e la sua gestione.

Introduzione:

L'insufficienza renale può verificarsi in una donna incinta proprio come in un soggetto non gravido e necessita quindi di una gestione specializzata che coinvolga il ginecologo, il nefrologo e il patologo. Inoltre, alcune forme di insufficienza renale acuta sono comuni e peculiari a una paziente incinta. Nella prima sezione di questa revisione, verranno discusse tali cause di insufficienza renale delineando un approccio alla loro gestione.

Un paziente con malattia renale cronica con insufficienza renale può rimanere incinta e quindi richiede cure prenatali specializzate per ottenere un esito materno e fetale di successo. La seconda metà di questa revisione discute la gravidanza in presenza di insufficienza renale e la sua gestione.

Insufficienza renale acuta in gravidanza:

Oltre alle varie cause di insufficienza renale, ciò può interessare un soggetto non gravido. La tabella 1 fornisce un elenco delle cause dell'insufficienza renale acuta ostetrica (ARF). Sebbene l'ARF ostetrica fosse un'entità comune, in passato vi è stato un netto calo nei casi di ARF correlati a cause ostetriche negli ultimi tre decenni.

L'incidenza attuale è inferiore allo 0, 01 percento. Il miglioramento, senza dubbio, è stato portato da (a) declino negli aborti settici e (b) miglioramenti definiti nella cura perinatale. Tuttavia, alcune condizioni comuni devono ancora essere evidenziate e messe nella giusta prospettiva.

ARF indotto da pielonefrite acuta:

Questa è una causa rara di ARF in soggetti non gravidi, ma appare più comune in gravidanza. Probabilmente è dovuto ad una maggiore sensibilità del sistema vascolare alle endotossine e alle citochine liberate durante una pielonefrite acuta, con conseguente brusco calo del GFR. Sperimentalmente, è stato dimostrato che è più facile indurre una reazione di Schwartzman nei ratti gravidi. Il vomito associato contribuisce anche all'ARF attraverso l'esaurimento del volume.

ARF indotto da necrosi tubulare acuta:

L'esaurimento del volume è la causa schiacciante più comune che fa precipitare l'ATN. Può essere dovuto a vomito eccessivo a seguito di iperemesi gravidica o in seguito a grandi emorragie da un utero gravido. La preeclampsia è un'altra delle principali cause di ATN anche se, in assenza di altre complicazioni, il declino della funzionalità renale è solitamente modesto intorno al 30-40%.

ARF corticale indotto da necrosi acuta:

Questa condizione è decisamente più comune in gravidanza rispetto ai soggetti non gravidi. La diagnosi è evidente nei pazienti con insufficienza renale oligo-aneurica che dura più a lungo delle usuali 3-4 settimane nei casi di ATN. Altri criteri diagnostici includono alcuni cambiamenti sull'imaging ma possono essere dimostrati solo su una biopsia del rene. Classificati in focali, chiari o diffusi a seconda del grado di coinvolgimento, il decorso è un ritorno alla funzione e una stabilizzazione variabili a un livello ridotto di funzione prima di un lento declino nel corso degli anni fino all'ESRD.

Fegato grasso acuto della gravidanza:

Questa condizione, una malattia del terzo trimestre di gravidanza o puerperio è caratterizzata da ittero e grave disfunzione epatica oltre all'ARF. Le manifestazioni cliniche comprendono nausea, anoressia e vomito incessante in tarda gravidanza. Le caratteristiche di laboratorio della coagulazione intravascolare disseminata (DIC) e dei livelli di Antithrombin III marcatamente ridotti sono caratteristiche. Inoltre, i livelli sierici di acido urico sono elevati rispetto al grado di insufficienza renale. Queste caratteristiche di laboratorio aiutano a distinguerlo dall'epatite virale acuta. Anche la scansione ad ultrasuoni o la scansione TC del fegato possono aiutare nella diagnosi.

L'eziologia è sconosciuta ma è stata confrontata con la forma adulta della sindrome di Reye a causa di anomalie negli enzimi del ciclo dell'urea. Istologicamente, il fegato mostra la deposizione di micro-goccioline di grasso all'interno degli epatociti. L'ARF è stato precedentemente osservato in oltre il 60% dei pazienti affetti da Fegato grasso acuto durante la gravidanza, ma l'incidenza è diminuita sostanzialmente negli ultimi anni a causa della diagnosi precoce e della tempestiva gestione. La causa dell'ARF è oscura, ma può essere una sorta di "sindrome epatorenale" o, in alcuni casi, una conseguenza del DIC. La mortalità, una volta quotata come oltre il 70 per cento, è diminuita considerevolmente negli ultimi anni.

Sindrome emolitico-uremica:

La HUS si verifica tra un giorno e alcune settimane dopo il parto Oliguria o talvolta anuria è la manifestazione clinica caratteristica con evidenza di anemia emolitica microangiopatica o coagulopatia consumata in laboratorio. La pressione arteriosa del paziente può variare da ipertensione normale a grave. L'eziologia è di nuovo sconosciuta. Dal punto di vista fisiopatologico, è stato paragonato alla porpora trombotica trombocitopenica (TTP) e alla DIC come anche alla reazione di Schwartzman. L'istologia renale è la stessa che si riscontra nella microangiopatia trombotica comune nei glomeruli.

Le arteriole più grandi mostrano lesioni che assomigliano a nefrosclerosi maligna, specialmente in pazienti con ipertensione grave. La prognosi, nonostante la gestione intensiva, è sorvegliata. I principi di gestione includono (a) un controllo aggressivo della BP e (b) misure di supporto per ARE Altre modalità di trattamento hanno incluso infusioni di eparina, agenti fibrinolitici, dilatazione e curettage (D & C) per rimuovere prodotti ritenuti di concepimento, agenti antipiastrinici, trasfusione di sangue e prodotti sanguigni e scambio di transiezioni. Di questi, l'eparina e gli agenti fibrinolitici non hanno mostrato molti miglioramenti nell'esito, ma i rischi della terapia sono stati elevati.

Sindrome di HELLP:

L'acronimo sta per emolisi, enzimi epatici elevati e basse piastrine. Essenzialmente, è una complicazione della pre-eclampsia e di solito si osserva nel terzo trimestre di gravidanza in una primigravida. L'ARF spesso complica il quadro. Il trattamento prevede un controllo aggressivo della pressione arteriosa e la cessazione anticipata della gravidanza.

Dialisi nell'insufficienza renale della gravidanza:

Anche se ci sono alcuni rischi che devono essere sorvegliati, la dialisi è una parte essenziale della gestione dell'ARF in gravidanza. È necessario ricordare che la circolazione in stato di gravidanza è molto sensibile alle fluttuazioni improvvise e l'ipotensione deve essere rigorosamente evitata.

Entrambe le forme di dialisi come la dialisi peritoneale (PD) e l'emodialisi (HD) sono fattibili, ma forse a causa della sua natura lenta e continua, la PD è più sicura. Inoltre, non ha i rischi associati alla terapia anticoagulante e consente la somministrazione di farmaci attraverso la via peritoneale. Il catetere deve essere posizionato in alto nell'addome sotto visione diretta.

Il principio guida è che la dialisi dovrebbe essere iniziata in anticipo e anche in modo profilattico, dovrebbe essere fatta frequentemente per mantenere stabile il volume vascolare e l'urea del sangue al di sotto di 10mmo1 / litro. L'ultrafiltrazione a largo volume deve essere rigorosamente evitata e deve essere assicurata un'asepizzazione adeguata per evitare l'infezione.

In sintesi, per la gestione dell'ARF in gravidanza, è necessario ricordare le seguenti linee guida:

1. ARF a causa di tutte le cause può verificarsi in gravidanza, proprio come nei pazienti non gravide. Tuttavia, ci sono alcune cause peculiari alla gravidanza che devono essere tenute a mente quando si tratta di una paziente incinta.

2. Sebbene la tempestiva gestione dell'ARF sia importante, è necessario porre l'accento sulla rapida definizione della causa esatta dell'ARF.

3. Il trattamento dell'ARF stesso assomiglia a quello di un paziente non gravido.

4. L'infezione è una delle principali minacce e dovrebbe essere protetta in ogni momento.

5. La dialisi deve essere prescritta profilatticamente e istituita prontamente.

6. Il metodo di dialisi è spesso dettato dalle strutture disponibili e dalle circostanze cliniche prevalenti. Tuttavia, la PD è efficace e sicura.

7. L'anticoagulazione controllata con eparina può essere fatta in modo sicuro durante l'HD, a condizione che il tempo di coagulazione attivato sia monitorato assiduamente tra 150 e 180 secondi.

8. Evitare l'ultrafiltrazione di grandi volumi per prevenire la compromissione del flusso sanguigno utero-placentare.

9. La consegna precoce, elettiva in consultazione con un ginecologo dovrebbe essere fatta nel momento in cui viene assicurata la vitalità / maturità fetale.

10. Le perdite di sangue dovrebbero essere rapidamente sostituite in una misura di lieve correzione eccessiva a causa delle perdite di sangue spesso occulte dietro la placenta.

11. Il neonato è a rischio di disidratazione a causa della diuresi osmotica causata dall'urea e da altri soluti che attraversano la placenta in circolazione fetale. Alla consegna possono essere richiesti i servizi di un neonatologo.

12. Una volta risolta l'insufficienza renale, vi è poca difficoltà a concepire di nuovo ea portare a termine la nuova gravidanza.

Gravidanza in pazienti con insufficienza renale sottostante:

Sebbene diverse opinioni siano state espresse da ginecologi, internisti e nefrologi in momenti diversi riguardo all'effetto della gravidanza in un paziente con insufficienza renale, il consenso è il seguente. Se la funzionalità renale non gravida è solo lievemente compromessa, la proteinuria non è nel range nefrosico e l'ipertensione è assente o minima, l'esito ostetrico di solito ha esito positivo con poco o nessun effetto sulla prognosi a lungo termine nella maggior parte delle malattie croniche renali eccezioni.

Ciò che l'internista / nefrologo, come anche il ginecologo deve ricordare, è che le femmine gravide possono aver perso fino al 75% dei loro nefroni funzionanti e possono mantenere una normale creatinina sierica dovuta all'iper filtrazione da parte dei rimanenti nefroni, un cambio fisiologico della gravidanza. Un ulteriore piccolo insulto può, tuttavia, spingere l'insufficienza renale oltre l'orlo con un rapido aumento della creatinina sierica.

Pertanto, la valutazione della funzionalità renale dovrebbe essere effettuata attraverso una misurazione della clearance della creatinina o persino del GFR e non dei livelli di creatinina sierica. Inoltre, una gravidanza normale è rara ma non assolutamente impossibile quando la funzionalità renale diminuisce fino a raggiungere un livello in cui la creatinina sierica non gravida supera i 275 μmoli / litro.

L'impatto dell'insufficienza renale sulla gravidanza e viceversa può essere riassunto classificando prima il grado di compromissione renale e quindi studiando le prospettive per un esito positivo e le conseguenze a lungo termine della gravidanza sull'insufficienza renale. La Tabella 2 classifica il grado di compromissione renale in base ai livelli di creatinina sierica non gravida.

Davison et al. Hanno analizzato la letteratura cumulativa pubblicata sull'impatto dell'insufficienza renale sulle prospettive di gravidanza riuscita e sui problemi a lungo termine da allora in poi. Questi sono mostrati nella Tabella 3.

Ciò dimostra chiaramente che quanto più grave è l'insufficienza renale, tanto minori sono le probabilità di successo del risultato fetomaterno e maggiori sono i problemi a lungo termine incluso il deterioramento della funzione renale materna.

Per la gestione di una paziente gravida con insufficienza renale, è necessario ricordare le seguenti linee guida:

1. Recensioni prenatali di ginecologo e nefrologo a intervalli di 2 settimane fino a 32 settimane e successivamente settimanali.

2. Valutazione della funzione renale mediante stima della clearance della creatinina e dell'escrezione proteica di 24 ore.

3. Monitoraggio attento della PA per la diagnosi precoce dell'ipertensione.

4. Rilevazione precoce della pre-eclampsia.

5. Valutazione della dimensione, dello sviluppo e del benessere del feto.

6. Individuazione precoce e trattamento immediato della batteriuria occulta e dell'UTI.

7. Se la funzionalità renale si deteriora in qualsiasi stadio della gravidanza, le cause reversibili quali disidratazione, UTI o dis-elettrolimia dovrebbero essere assiduamente ricercate e corrette. Se la causa del deterioramento è oscura, la gravidanza deve essere interrotta. Tuttavia, se c'è solo proteinuria nefrotica senza ipertensione o insufficienza renale, la gravidanza può essere continuata.

8. Il controllo della BP dovrebbe essere meticoloso. In gravidanza il secondo trimestre BP è inferiore rispetto allo stato non gravido.

9. La sorveglianza fetale è molto importante e se il peso fetale stimato supera i 1500 grammi, deve essere effettuato un pronto intervento soprattutto se c'è imminente IUFD, deterioramento inspiegabile della funzione renale, ipertensione non controllata o eclampsia.

Principi di dialisi di manutenzione:

1. I livelli plasmatici di urea devono essere mantenuti a meno di 20 mmoli / L.

2. L'ipotensione deve essere evitata durante la dialisi.

3. Un controllo rigido della BP è essenziale.

4. Fluttuazioni rapide se il volume intravascolare attraverso l'ultrafiltrazione ad alto volume deve essere evitato. L'aumento di peso dialitico deve essere controllato a meno di 1 kg.

5. Un attento controllo dovrebbe essere tenuto per la precipitazione intra-dialitica del travaglio pre-termine.

6. Iper e ipocalcemia dovrebbero essere evitati.

7. Una buona politica è di aumentare la dose erogata di dialisi del 50% attraverso l'aumento della frequenza e della durata della dialisi.

conclusioni:

Questa recensione ha tentato una breve revisione dell'insufficienza renale in gravidanza e gravidanza in caso di insufficienza renale. L'enfasi è stata sul buon senso e sull'approccio razionale alla gestione di una paziente gravida con insufficienza renale. Controversie e informazioni confuse dalla letteratura sull'argomento sono state deliberatamente escluse. Con i moderni progressi in ginecologia, nefrologia e neonatologia, molte delle gravidanze complicate dall'insufficienza renale possono essere portate a una conclusione positiva con la riduzione della mortalità perinatale e materna.